Délégation et supervision : le travail avec des apprenants

Des environnements d’apprentissage sécuritaires sur le plan psychologique doivent être mis en place de façon intentionnelle. Le manque de confiance des apprenants en leurs aptitudes et leur crainte d’être critiqués ou même ridiculisés par le personnel sont deux facteurs importants de détresse psychologique.¹ Les superviseurs, que ce soit des résidents séniors supervisant des résidents juniors, des résidents juniors supervisant des étudiants en médecine ou des membres du personnel supervisant des équipes entières, peuvent créer des environnements d’apprentissage sécuritaires sur le plan psychologique en prenant activement des mesures pour apaiser ces craintes. Les bons superviseurs peuvent favoriser des soins médicaux sécuritaires en mettant les apprenants à l’aise de poser des questions et en leur assurant qu’ils ne seront pas catalogués comme étant faibles ou incompétents s’ils expriment des inquiétudes sur leur niveau d’assurance, de connaissances ou de compétence.^{2, 3}

La communication ouverte sur les forces, les faiblesses, les compétences et le niveau d’assurance d’un apprenant relativement aux tâches déléguées est essentielle pour établir une relation solide entre le superviseur et l’apprenant, pour promouvoir la sécurité des soins et pour s’assurer que la formation fournie est le plus bénéfique possible. Lorsque le superviseur montre son soutien et sa volonté d’aider, l’apprenant se sent à l’aise d’exprimer toute inquiétude sur une tâche ou une intervention particulière.

Comme les apprenants n’ont pas tous la même expérience, la même confiance et la même compréhension de leurs limites et de la qualité de leur travail, il n’est pas dit qu’ils savent toujours quand et comment demander des conseils. Ils doivent être encouragés à demander une clarification des consignes et à solliciter l’aide des superviseurs au besoin. Idéalement, les discussions relatives aux attentes en ce qui a trait aux demandes d’aide devraient avoir lieu quand les superviseurs et les apprenants travaillent ensemble pour la première fois, que ce soit au début d’un quart de travail clinique ou lors d’une orientation officielle vers un service clinique.

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Personne ne peut avoir un rendement optimal en tout temps. Au-delà de cette réalité, les apprenants font face à des défis particuliers à mesure qu’ils intègrent de nouvelles connaissances et compétences.

Il se peut que les apprenants :

• aient peu d’expérience dans l’application de leurs connaissances théoriques à un patient en situation réelle;
• éprouvent de l’anxiété, du stress, de la fatigue ou un manque de confiance en eux-mêmes;
• craignent de paraître faibles ou incompétents s’ils demandent de l’aide;
• aient de la difficulté à évaluer avec précision leur niveau de compétence dans l’exécution de certaines interventions;
• surestiment leurs capacités et soient trop confiants;
• aient l’impression de devoir se conformer au profil type associé à leur spécialité médicale ou à celui de leur précepteur;
• jugent que le volume de leur charge de travail et le rythme de travail ne favorisent pas des soins compatissants et centrés sur le patient; 
• soient appelés à superviser des résidents juniors ou étudiants en médecine alors qu’ils ne se sentent pas encore à l’aise de le faire. 

Tous ces facteurs peuvent nuire à la capacité d’un apprenant à prendre des décisions, à demander de l’aide et à fournir des soins médicaux sécuritaires. Les activités professionnelles confiables (APC)⁴ peuvent aider les apprenants et les superviseurs à déterminer la capacité d’une personne en formation à prodiguer des soins et le degré de supervision requis.

Les responsabilités des apprenants :

• Informer le patient de leur statut d’apprenant.
• Reconnaître les limites de leurs connaissances et, au besoin, demander de l’aide pour un cas ou une intervention.
• Approfondir continuellement leurs connaissances, en intégrant la rétroaction et en cherchant à améliorer leur capacité à gérer les tâches pertinentes à leur niveau d’apprentissage.
• Évaluer de façon appropriée leur niveau de confiance et de compétence dans le traitement du patient et la gestion de toute complication potentielle, en tenant compte des circonstances particulières de chaque patient, et demander de l’aide au besoin.
• Tenir leur superviseur au courant de leurs actions.
• Consigner les soins prodigués au dossier.

Pour savoir comment exprimer ses inquiétudes de façon constructive, voir Parler franchement dans la section Sécurité psychologique.

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La capacité de superviser les apprenants de façon efficace fait appel à des compétences qui s’ajoutent aux compétences cliniques. Les médecins superviseurs sont des enseignants et des mentors qui orientent les apprenants en observant leur travail, en fournissant de la rétroaction, en transmettant un jugement clinique, en surveillant les progrès, en déterminant le niveau de compétence et en faisant preuve de professionnalisme. Pour ces raisons, la confiance entre le superviseur et l’apprenant est primordiale.

Le superviseur peut faire face aux défis suivants :

• Trouver suffisamment de temps pour enseigner, surveiller et encadrer.
• Savoir quand déléguer.
• Déterminer le niveau de supervision requis pour un apprenant et une tâche en particulier.
• Devoir superviser en dehors des heures ouvrables, lorsque les cas qui se présentent peuvent être plus urgents et l’accès aux ressources, plus limité.
• Avoir de la difficulté à assurer la cohérence dans la supervision et l’évaluation lorsqu’un apprenant travaille avec plusieurs superviseurs.
• Omettre d’aborder un manquement au chapitre du rendement.

Savoir quand déléguer

Dans tous les cas de délégation, la priorité doit être le meilleur intérêt du patient. Il est également important que la profession médicale reconnaisse la responsabilité collective de former la nouvelle génération de professionnels.

La décision de déléguer ou non un acte médical à un apprenant dépend de l’évaluation par le médecin traitant de ses compétences, de ses aptitudes et de son expérience. Le médecin superviseur doit faire preuve d’un bon jugement clinique pour déterminer si l’apprenant a les compétences cliniques pour réaliser une tâche donnée. Le recours aux activités professionnelles confiables (APC) dans le cadre de l’évaluation régulière des apprenants peut aider à prendre cette décision.

Au fil du temps, le médecin superviseur devrait pouvoir accorder plus d’autonomie à l’apprenant et avoir confiance en sa capacité à bien accomplir les tâches qui lui sont confiées. De même, à mesure qu’il progresse dans les APC, l’apprenant devrait avoir de moins en moins besoin de supervision pour gérer les situations qui se présentent. Par contre, le fait d’avoir accompli une APC ne signifie pas que la supervision n’est plus requise ni souhaitée. Le médecin superviseur doit déterminer le niveau de supervision approprié au cas par cas en fonction de facteurs comme l’état du patient, la complexité de l’intervention et le degré d’expérience et de compétence de l’apprenant.

Considérations pour les superviseurs :

• Ma compréhension de la situation clinique est-elle suffisante pour pouvoir bien déléguer les tâches?
• Est-ce que je comprends bien le plan de soins? Le rôle de l’apprenant cadre-t-il dans ce plan?
• Ai-je bien évalué le degré de compétence de l’apprenant?
• L’apprenant sait-il dans quelles situations je m’attends à ce qu’il demande de l’aide?
• L’apprenant fait-il preuve d’un degré approprié d’autocritique quant à son degré de compétence? Ai-je confiance que les principaux éléments du plan seront respectés?
• Ma disponibilité est-elle suffisante pour fournir une supervision qui répond adéquatement aux besoins de l’apprenant?
• Devrais-je observer l’apprenant pendant qu’il réalise la tâche ou l’intervention que je lui ai confiée?
• Ai-je créé un environnement sécuritaire sur le plan psychologique pour soutenir l’apprenant?

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Lorsqu’un superviseur doit décider s’il convient de déléguer une tâche à un apprenant, il est important de ne pas présumer que la personne est en mesure d’accomplir cette tâche seulement en fonction de son niveau de formation. Plutôt, il est important d’évaluer activement les connaissances, les compétences et l’expérience de l’apprenant selon le contexte. Le superviseur devrait ensuite déterminer le degré de supervision nécessaire, selon les options suivantes :⁵

• Supervision directe

  Le superviseur se trouve dans la même salle que l’apprenant; il peut donc surveiller étroitement son travail et lui donner des conseils immédiats. Par exemple, dans une salle d’opération, le chirurgien superviseur serait en tenue stérile complète aux côtés de l’apprenant. Dans certains contextes, la supervision directe peut également être effectuée par vidéo ou derrière un miroir sans tain.

• Supervision immédiatement accessible

  Dans un tel cas, le superviseur ne se trouve pas forcément dans la salle avec l’apprenant, mais il est immédiatement accessible pour lui venir en aide en cas de problème. Par exemple, dans un contexte chirurgical, le superviseur se trouverait au bloc opératoire, mais pas nécessairement en tenue stérile complète pour l’intervention.

• Supervision locale

  Le superviseur chargé de la supervision locale se trouve dans l’hôpital ou la clinique et est prêt à intervenir rapidement.

• Supervision à distance

  Dans ce type de supervision, l’apprenant et le superviseur ne se trouvent pas dans le même bâtiment. Le superviseur est disponible sur appel pour des conseils et peut se rendre à l’hôpital dans un délai raisonnable.

Le superviseur pourrait parfois prendre des décisions sur la meilleure façon de superviser l’apprenant d’après la réputation professionnelle de ce dernier, son niveau de formation postdoctorale, la façon dont l’apprenant présente un problème ainsi que le ton de voix et le niveau de confiance perçu de l’apprenant. Toutefois, ces indices ne brossent pas nécessairement un portrait fidèle de la compétence de l’apprenant. Le superviseur devrait également faire preuve de conscience situationnelle en tenant compte de son évaluation objective des compétences, connaissances et attitudes de l’apprenant ainsi que de sa charge de travail et de la complexité du cas en question.

Il est important de garder à l’esprit que même si l’apprenant est jugé capable d’accomplir une APC de façon indépendante, il n’est pas nécessairement apte à l’exécuter dans un contexte ou une situation inhabituels. Par exemple, un apprenant capable d’intuber facilement un patient en salle d’opération peut ne pas avoir les compétences nécessaires pour prendre en charge les voies aériennes d’un patient en détresse respiratoire aiguë à l’urgence.

Songer à quatre critères supplémentaires peut aider le superviseur à déterminer le niveau de confiance qu’il peut accorder à un apprenant :

1. L’apprenant sait-il dans quels cas demander de l’aide?
2. L’apprenant demandera-t-il de l’aide en temps utile?
3. L’apprenant fait-il preuve d’un degré approprié d’autocritique quant à son niveau de compétence? Le patient ou la situation requièrent-ils une expertise qui dépasse les compétences de l’apprenant?

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Une communication efficace entre les superviseurs et les apprenants exige des directives claires sans suppositions. Par exemple, pendant une nuit de garde, les apprenants pourraient être plus réticents à communiquer avec les membres du personnel qui sont peut-être en train de dormir. Il se peut également qu’ils trouvent difficile de demander de l’aide le jour, lorsque le personnel est occupé avec d’autres patients de la clinique. Pour favoriser les soins sécuritaires et l’apprentissage, les superviseurs devraient s’assurer :

• d’indiquer clairement aux apprenants qu’il est toujours approprié de demander de l’aide;  
• d’accueillir de façon positive les demandes d’aide, même si le sommeil ou le travail sont interrompus.

Dans leurs communications avec les apprenants, les superviseurs doivent être conscients de leur langage et des messages implicites qu’ils pourraient transmettre. La communication claire et la réceptivité sont essentielles pour assurer un niveau approprié de communication et de supervision, ce qui favorisera la sécurité des patients.

• Le fait de simplement dire « Contacte-moi sur mon téléavertisseur si tu as besoin de moi » pourrait ne pas engendrer le niveau de communication souhaité.⁶
• Pour promouvoir des soins sécuritaires, il convient d’établir des attentes claires quant au moment où l’apprenant devrait communiquer avec le médecin superviseur (p. ex., dans le cas d’une nouvelle admission, d’un changement important dans l’état clinique d’un patient ou de l’apparition de complications imprévues).
• Encourager l’apprenant à demander de l’aide s’il le juge nécessaire et en répondant à ses appels de façon positive et constructive peut favoriser le développement d’une saine autocritique.

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Aborder les lacunes dans le rendement des apprenants

Les problèmes de professionnalisme relevés lors de la formation médicale sont souvent annonciateurs de futurs problèmes médico-légaux dans une pratique indépendante. Les médecins superviseurs sont les gardiens de la profession et ont la responsabilité éthique et juridique de veiller à la sécurité des patients. Ils ont également une obligation professionnelle distincte de contribuer à la formation des futurs médecins. En plus de transmettre leurs connaissances et compétences, les superviseurs doivent donner l’exemple en matière de comportement et de communication professionnels.^{7, 8}

La sensibilité et la réceptivité aux besoins éducationnels des apprenants contribuent au développement de leurs attitudes et valeurs professionnelles. En étant ouverts aux inquiétudes soulevées par les apprenants, les superviseurs sont plus à même de déterminer les besoins particuliers de ces derniers. Aussi, il est important que les médecins superviseurs fassent rapport aux directeurs de programmes en indiquant toute inquiétude sur les compétences cliniques ou le professionnalisme d’un apprenant, de manière à ce que ces questions soient gérées tôt et de façon longitudinale.

La présentation d’ateliers de perfectionnement à l’intention des superviseurs cliniques peut s’avérer utile pour assurer des soins sécuritaires et fiables. Cette formation peut aider à surmonter les obstacles à la gestion des apprenants dont le travail est insatisfaisant, et elle devrait montrer comment fournir une rétroaction efficace et avoir une conversation difficile avec un apprenant. Le soutien organisationnel, notamment les ressources et les possibilités de remédiation pour l’apprenant, est également important.

Les établissements universitaires devraient créer une culture de responsabilité collective au sein de leur corps professoral pour favoriser le succès des apprenants tout en faisant la promotion de soins sécuritaires. Les dirigeants du milieu universitaire devraient établir des politiques et lignes directrices guidant la gestion du rendement des apprenants et offrant des occasions d’amélioration appropriées, des plans de remédiation au besoin et une communication transparente qui favorise un processus juste et équitable.

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Il est important que le médecin superviseur et l’apprenant gardent à l’esprit le point de vue du patient tout au long du continuum d’apprentissage. Les soins aux patients demeurent la priorité dans toute situation à laquelle prennent part les apprenants.

Consentement éclairé

Le consentement éclairé est un élément important de la prestation des soins, et les apprenants doivent apprendre à l’obtenir.

• Il incombe au médecin qui réalise une investigation ou un traitement de s’assurer que le patient a donné son consentement éclairé.
• Le superviseur peut déléguer la discussion préalable au consentement à l’apprenant, mais il devrait s’assurer que l’apprenant a les connaissances et l’expérience nécessaires pour donner au patient des explications adéquates et répondre aux questions pertinentes.
• Avant de pouvoir mener une discussion sur le consentement, l’apprenant doit se familiariser avec les éléments requis de cette discussion, notamment les détails relatifs à l’investigation, à l’intervention ou aux médicaments prescrits, les résultats prévus, les risques importants et particuliers pour le patient selon son contexte, les solutions de rechange raisonnablement disponibles et les conséquences potentielles du refus de donner son consentement.
• Si l’apprenant n’est pas certain des éléments à aborder dans la discussion préalable au consentement, ou si le patient pose une question à laquelle il ne peut répondre, il lui revient d’avertir son superviseur et de prendre les dispositions nécessaires pour que l’information soit communiquée au patient dans le cadre du processus de consentement.

Informer le patient du rôle de l’apprenant

Certains tribunaux et organismes de réglementation de la médecine (Collèges) ont indiqué que lorsqu’une composante importante ou la totalité d’une intervention médicale doit être réalisée par un apprenant, le patient ou le décideur remplaçant doit en être informé.

• En règle générale, il convient d’informer le patient de l’identité des apprenants, de leur niveau dans le programme de formation et de leur degré de participation aux soins.
• Lorsqu’il a été décidé qu’un apprenant réalisera l’intervention sans supervision directe, on doit en aviser le patient et obtenir son consentement explicite. Le consentement explicite est accordé de façon claire, verbalement ou par écrit. Il y a lieu de consigner clairement la discussion préalable au consentement au dossier médical. Le consentement revêt une importance particulière en cas d’intervention chirurgicale ou dans les situations où le patient doit être sous sédation pendant l’intervention et que, par conséquent, il n’aura pas conscience qu’une bonne partie ou la totalité des soins seront prodigués par un apprenant sans supervision directe.
• Si on prévoit que le rôle de l’apprenant dans l’intervention médicale sera limité, il convient de prendre en compte l’information qu’un patient souhaiterait raisonnablement connaître, notamment la nature du rôle de l’apprenant dans l’intervention.

Examens à des fins pédagogiques

Il est nécessaire d’obtenir le consentement explicite du patient pour que l’apprenant puisse effectuer un examen à des fins pédagogiques. Un examen est défini comme étant « pédagogique » lorsqu’il n’est pas lié aux soins ou au traitement du patient ou qu’il n’est pas nécessaire.

Il faut expliquer la visée pédagogique de l’examen proposé au patient et obtenir son consentement explicite, peu importe si le patient est conscient ou non pendant l’examen. Ce consentement peut être donné verbalement ou par écrit. S’il est impossible d’obtenir le consentement explicite (p. ex., si le patient est inconscient) et que l’examen n’est pas justifié sur le plan clinique, l’apprenant devrait s’abstenir de l’effectuer.

Répondre aux inquiétudes du patient sur la participation de l’apprenant

Le patient peut avoir des inquiétudes quant à la participation directe d’un apprenant à ses soins. Les superviseurs et les apprenants devraient être prêts à répondre à ces préoccupations et reconnaître le droit du patient de refuser d’être traité par un apprenant. Une telle situation nécessite de faire preuve de tact dans les communications.

Lorsque le patient a besoin de soins hautement spécialisés dans un milieu tertiaire ou quaternaire, il est important qu’il comprenne les conséquences potentielles de son refus, étant donné qu’aujourd’hui, les soins de santé sécuritaires et efficaces sont fournis par des équipes dont les apprenants font partie intégrante.

Dans certaines situations, il peut s’avérer utile d’informer explicitement le patient que le traitement recommandé ne peut être fourni en toute sécurité qu’avec la participation des apprenants. De cette façon, la responsabilité de choisir la meilleure option lui revient. Lorsque c’est possible, on peut offrir au patient de transférer ses soins à une équipe non enseignante ou dans un autre établissement. Dans ces circonstances, la participation des administrateurs d’hôpitaux peut également être utile pour déterminer la meilleure façon de répondre aux préoccupations du patient.

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Au terme d’une enquête ou d’un processus disciplinaire, les Collèges peuvent imposer une période de remédiation durant laquelle les activités des médecins ciblés devront être supervisées par d’autres médecins. Il s’agit d’une condition essentielle au maintien ou au rétablissement de leur permis d’exercice. Entre autres responsabilités, les médecins qui sont chargés de la supervision doivent observer les soins directs, examiner les dossiers des patientes et patients, offrir des conseils de diverses manières et informer le Collège de leur province ou territoire, au besoin.

L’ACPM reconnaît le rôle essentiel que jouent les médecins responsables de la supervision dans le processus de remédiation. Ces médecins sont admissibles à une assistance de l’ACPM. L’Association peut également renseigner les membres qui ont des questions au sujet de l’assistance et de la protection qui sont offertes en lien avec la supervision clinique.

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