Transitions en matière de soins

La transition dans les soins est une période qui comporte un risque élevé pour la sécurité du patient. Dans le cadre d’un transfert de soins bien structuré, les renseignements transmis sont suffisants pour permettre le transfert de la responsabilité entre des professionnels de la santé en ce qui concerne un patient ou un groupe de patients.¹

Les transferts de soins sont fréquents

Les médecins sont souvent appelés à faire des transferts, notamment :

• à une nouvelle équipe de résidents dans une unité;
• à un collègue qui prend la relève à la fin d’un quart de travail à l’urgence, aux soins intensifs ou à l’étage;
• à un médecin de garde la nuit ou la fin de semaine;
• à un collègue remplaçant pendant les vacances;
• à un nouveau consultant dans un service de consultation;
• d’un établissement à un autre;
• d’un département à un autre (p. ex., des soins intensifs à l’étage);
• à un spécialiste d’un autre service, dans le même établissement ou dans un établissement différent.

Parfois, surtout si la situation clinique est indéfinie ou en développement, le transfert peut être une occasion pour l’équipe soignante d’obtenir une nouvelle perspective sur le diagnostic, les investigations ou le traitement du patient.

Quels renseignements devrait-on inclure?

La structure et le contenu des transferts peuvent être adaptés à la situation. Quel que soit le format, le transfert devrait viser à créer un cadre mental partagé entre les professionnels qui intègrent ou quittent l’équipe de prise en charge du patient. Dans ce contexte, on pourrait aborder :

• l’état clinique actuel du patient;
• le point sur les investigations et les traitements;
• l’évolution clinique actuellement prévue;
• les problèmes potentiels et les stratégies à envisager en cas de problèmes;
• la responsabilité des soins continus.

Idéalement, le transfert devrait donner l’occasion de discuter de la signification de l’information, de demander des précisions et de poser des questions.

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Les facteurs suivants peuvent nuire aux transferts :

• absence d’un cadre mental partagé sur l’importance et l’objectif des transferts;
• milieu non propice aux transferts;
• contraintes de temps;
• recours exclusif aux communications électroniques;
• hiérarchies dans les équipes de soins qui entravent l’efficacité des communications;
• renseignements manquants;
• manque de formation sur le transfert sécuritaire des soins.

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• Faire du transfert de soins une priorité sur les plans personnel, de l’équipe et de l’établissement.
• Effectuer les transferts de soins en personne.
• Choisir un environnement physique où les interruptions sont limitées.
• Prévoir à l’horaire un moment pour le transfert de soins.
• Prioriser les discussions au sujet des patients les plus malades.
• Utiliser un outil de communication structurée pour accroître l’efficacité.
  • Les dossiers médicaux électroniques (DME) peuvent aider à créer des gabarits préremplis avec certaines données importantes sur le patient pour réduire la durée de la rencontre.²
• Utiliser des termes clairs et non ambigus.
• Encourager les gens à parler franchement et à poser des questions.

Communication normalisée

La normalisation de la façon dont les équipes communiquent peut aider à surmonter de nombreux obstacles aux transferts et à rendre le partage d’information plus fiable et efficace. Une communication normalisée peut inclure :

Une brève vue d’ensemble rétrospective :

• les renseignements de base et antécédents de la maladie actuelle.

Une vision prospective :

• l’évaluation de l’état clinique actuel par le professionnel actuel;
• ce qui a été dit au patient et à sa famille;
• un diagnostic différentiel, si le diagnostic n’est pas encore confirmé.

Un plan d’action recommandé :

• une liste de tâches en suspens;
• le plan d’urgence établi si une situation particulière survient.

Soulignons que la communication de suggestions et d’un plan d’urgence n’oblige pas le nouveau médecin le plus responsable (MPR) à suivre ces indications. Néanmoins, le partage de ces renseignements aide à renforcer la conscience situationnelle.

Lorsque des problèmes surviennent, l’information transmise pourrait aider les médecins à mieux évaluer la situation et à prendre des décisions éclairées.

Le questionnement interactif améliore la communication normalisée et permet aux membres de l’équipe :

• de confirmer leur compréhension de la situation;
• d’évaluer le caractère raisonnable des recommandations proposées;
• de fournir une relecture des renseignements essentiels (vérification par l’explication).

Pendant les transferts de soins, il est important d’éviter d’étiqueter les patients. Les commentaires formulés lors d’un transfert peuvent, par inadvertance, donner lieu à un mauvais diagnostic ou à un traitement inapproprié en raison de l’influence des biais cognitifs et des stéréotypes. Par exemple, le fait d’étiqueter un patient de « consommateur régulier », de « toxicophile », de « patient difficile » ou « d’histrionique » peut, dans certains cas, contribuer à sous-estimer son état clinique.

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Il existe un certain nombre d’outils de communication structurée. Ces outils permettent de présenter tous les renseignements pertinents de façon organisée et logique. Ils peuvent jouer un rôle important pour réduire des disparités dans les styles de communication, aligner les perspectives et atténuer les écarts hiérarchiques.

Le choix d'outil utilisé pour structurer les transferts est moins important que le fait de transmettre l’information de façon structurée. Il est important d’avoir une discussion adéquate sur la signification de l’information, mais aussi des occasions de demander des précisions et de poser des questions. Certains outils peuvent mieux convenir que d’autres à certaines situations cliniques, et les établissements peuvent prescrire l’utilisation d’une approche ou d’un outil en particulier. Voici deux exemples parmi plusieurs autres outils qu’il convient d’utiliser :

SAER (SBAR)

Situation

• problème, symptômes du patient
• stabilité du patient ou mesure dans laquelle son état est préoccupant

Antécédents

• histoire de la maladie actuelle
• renseignements de base

Évaluation

• impression et diagnostic différentiel
• évolution attendue de la situation

Recommandation et Relecture

• recommandations et plan d’action
• ce qui a été fait
• ce qui est suggéré à l’autre personne

I-PASS³

Illness severity (gravité du cas)

• stable, « à surveiller », instable

Patient summary (synthèse du cas)

• histoire de la maladie actuelle
• évolution clinique
• état de santé actuel
• plan de traitement

Action list (plan d’action)

• liste des tâches
• échéancier et identification de la personne responsable du suivi

Situation awareness and contingency planning (conscience situationnelle et plan d’urgence)

• ce qui se passe
• préparation à ce qui pourrait arriver

Synthesis by receiver (synthèse par l’interlocuteur)

• boucler la boucle – relecture
• questions supplémentaires

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Les patients et les membres de leur famille peuvent jouer un rôle précieux dans la continuité des soins. La valeur de plus en plus reconnue des patients et des membres de leur famille comme membres actifs de l’équipe de soins favorise l’implication du patient (et de sa famille, avec la permission du patient) directement dans le transfert ou les réunions cliniques (réunions centrées sur le patient). Lorsqu’elles privilégient les réunions quotidiennes et transferts au chevet du patient, les équipes :

• peuvent mieux informer le patient s’il y a des changements dans l’équipe ou si le médecin le plus responsable n’est plus le même;
• ont l’occasion de clarifier les antécédents et de corriger toute information erronée;
• offrent l’occasion de répondre aux questions et inquiétudes du patient.

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Les transferts multiples peuvent mener à la perte de renseignements importants

La consignation claire des renseignements relatifs au transfert de soins dans le dossier du patient contribue à établir et à maintenir la conscience situationnelle de l’équipe; elle est inestimable pour améliorer la sûreté des soins.

Si vous assumez la prise en charge d’un patient, il peut être prudent de reconfirmer les antécédents cliniques directement avec le patient et de consigner au dossier les éléments importants du transfert. La consignation de renseignements dans un contexte de changement de quart au sein d’un même groupe ou d’un même service sera différente de celle attendue au sein d’une clinique, ou encore en cas de transfert vers une autre spécialité ou unité.

Une étude a démontré que l’utilisation d’un gabarit SAER électronique mène à une tenue de dossiers plus détaillée et augmente la fréquence de la consignation des communications entre les médecins et les infirmières.^{4, 5}

Pour sauver du temps de préparation, certains DME permettent de remplir automatiquement les outils de transfert de soins avec des renseignements clés sur le patient. De plus, une telle approche permet de consigner les transferts de soins plus aisément au dossier et facilite l’accès à ces informations importantes par l’équipe traitante. Les gabarits ne remplacent toutefois pas un processus de transfert structuré et interactif.

En plus de permettre la consultation des renseignements importants sur un patient, la consignation des transferts de soins aide à établir clairement qui est le médecin le plus responsable (MPR) à tout moment.

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