Nombreux sont les médecins qui dictent des rapports ou des notes au dossier dans le cadre de la prestation de services médicaux. Dans certains cas, ces notes ou ces rapports transcrits et portant la mention « dicté mais non relu » sont insérés dans le dossier médical ou acheminés au médecin traitant sans avoir été relus par le médecin qui les a dictés. La note ou le rapport peut être relu et authentifié plusieurs jours plus tard ou pas du tout, auquel cas la mention « dicté mais non relu » demeure dans le dossier médical.
La mention « dicté mais non relu » sur une transcription de note ou de rapport informe le lecteur que l’auteur n’a pas encore vérifié l’exactitude de la transcription. On évite ainsi les retards dans l’acheminement des rapports ou dans l’insertion des notes au dossier du patient, ce qui facilite la continuité des soins. Toutefois, cette pratique entraîne des risques médico-légaux pour l’auteur et peut créer de l’incertitude chez les personnes qui se fondent sur l’information transcrite pour prodiguer des soins aux patients. Ces préoccupations s’appliquent autant aux dictées transcrites à la main qu’à celles effectuées au moyen de logiciels de reconnaissance vocale.
Exigences en matière de tenue des dossiers
Les médecins doivent tenir des dossiers médicaux conformément aux lois applicables et aux politiques des établissements de soins et des organismes de réglementation (Collèges). En vertu de ces lois et de ces politiques, les médecins peuvent être tenus de réviser et de signer leurs dictées dans un délai prescrit. Certaines politiques de centres hospitaliers peuvent comprendre des directives ou des restrictions relatives à l’utilisation de la mention « dicté mais non relu ». Les médecins qui ne respectent pas les exigences applicables en matière de tenue des dossiers peuvent donc faire l’objet de sanctions disciplinaires de la part de leur hôpital, de leur autorité en matière de santé ou de leur Collège.
Risques médico-légaux
La possibilité que des renseignements erronés fassent indéfiniment partie intégrante du dossier médical du patient est un risque important associé à la pratique d’inscrire la mention « dicté mais non relu » sur des rapports ou des notes. D’autres médecins pourraient se fonder sur ces renseignements erronés pour choisir des traitements, augmentant ainsi le risque d’un incident lié à la sécurité d’un patient. Cela pourrait mener à une action en justice mettant en cause le médecin ayant dicté l’information et possiblement le médecin traitant qui s’est fondé sur celle-ci.
Un patient qui subit un préjudice en raison d’une erreur dans un rapport dicté et non révisé peut intenter une action en justice alléguant que le médecin ayant dicté le rapport a commis une faute professionnelle ou fait preuve de négligence. Dans une telle situation, le patient devra démontrer que l’erreur dans le rapport constituait un manquement à la norme de pratique de la part du médecin. Un tribunal pourrait s’attendre à ce qu’un médecin respecte une norme de pratique rigoureuse en regard de ces notes lorsqu’il sait que d’autres professionnels se fonderont sur ses notes non révisées. Cela pourrait créer l’attente d’une dictée initiale impeccable ou d’une révision presqu’immédiate des notes.
L’intervalle de temps entre la dictée du rapport et sa relecture, et la raison pour laquelle le rapport n’a pas été révisé pendant cette période, sont susceptibles de revêtir une grande importance dans la détermination de la responsabilité à laquelle le médecin s’est exposé. Dans la plupart des cas, les tribunaux ou autres instances ne peuvent accepter qu’un rapport transcrit n’a pas été vérifié, ni finalisé dans un délai raisonnable, pour des motifs d’ordre pratique.
Le transcripteur médical risque probablement d’être aussi tenu en partie responsable d’un préjudice chez un patient découlant d’une dictée négligemment transcrite. Par ailleurs, le médecin qui s’est fondé sur un rapport en sachant que celui-ci n’avait pas été révisé par le médecin qui l’avait dicté pourrait lui aussi être nommé dans l’action en justice. Le tribunal déterminera, en fonction des faits et des circonstances particulières du cas, si le médecin a commis une faute professionnelle ou fait preuve de négligence en se fondant sur un rapport non révisé.
Dossiers médicaux et actions en justice
Les actions en justice sont souvent intentées plusieurs années après la prestation de soins ou de conseils et il se peut que le médecin ne se souvienne pas du patient en question. Pour cette raison, l’exactitude des dossiers médicaux constitue souvent la meilleure défense du médecin. À l’inverse, des dossiers inexacts ou incomplets peuvent être très nuisibles à sa défense.
Le recours à la mention « dicté mais non relu » peut faire en sorte qu’un médecin se voit présenter un dossier dans le cadre d’une action en justice, pour ne se rendre compte qu’à ce moment-là que le dossier ne reflète pas fidèlement les soins prodigués ou l’état du patient. Le tribunal peut tirer une conclusion défavorable à l’égard du médecin qui tente de remettre en question l’exactitude du dossier.
Considérations en matière de gestion des risques
- Évitez d’ajouter aux dossiers médicaux des notes ou des rapports transcrits, mais non révisés.
- Dans les situations où il est nécessaire d’insérer au dossier un rapport transcrit, mais non révisé, assurez-vous que le rapport porte la mention « dicté mais non relu » puis, à la première occasion et dans le délai prescrit par les règlements de l’hôpital ou de l’autorité en matière de santé et les lois applicables, vérifiez l’exactitude du rapport transcrit.
- Communiquez avec le médecin qui a dicté pour obtenir des précisions si vous vous fondez sur du contenu au dossier portant la mention « dicté mais non relu » et dans les cas où de sérieuses conséquences pourraient découler d’une erreur dans le rapport en question ou lorsque la note est ambiguë.
- Si vous décelez une erreur dans une note ou un rapport que vous avez dicté, cherchez autant que possible à identifier les professionnels qui auraient pu se fonder sur le rapport ou la note en question et avisez ces personnes de l’erreur. Ensuite, signez et datez un addendum qui préserve le dossier original tout en démontrant clairement les corrections qui y ont été apportées.
