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Introduction
Depuis longtemps, les professionnels de la santé collaborent à la prestation de soins de santé durables et de qualité qu'ils dispensent aux Canadiens en faisant un emploi judicieux des ressources disponibles. Toutefois, comme la demande en soins de santé augmente, de nouveaux modèles font l'objet d'études. Les soins sont de plus en plus prodigués par des équipes dont les membres travaillent de concert, et font appel aux compétences du professionnel de la santé le mieux qualifié pour les soins requis. Ce nouveau modèle de prestation offre la possibilité d'obtenir de meilleurs résultats pour les patients et d'améliorer l'efficience du système dans son ensemble.
Du point de vue de la sécurité des patients, une équipe bien rôdée est apte à prodiguer des soins de haute qualité. Par contre, une équipe au fonctionnement sous-optimal, surtout sur le plan de la communication, peut accroître les risques pour les patients.
Ce document cerne les risques médico-légaux potentiels et propose des solutions visant à mitiger ces risques. Il aborde également les préoccupations relatives à la responsabilité civile et à la responsabilisation qui, non réglées, pourraient nuire à l'atteinte des objectifs des soins concertés. Les pratiques en équipe ont en effet plus de chances de réussir si les intérêts des patients et des professionnels de la santé, ainsi que ceux du système dans son ensemble, sont bien protégés.
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Qu'entend-on par soins concertés?
De nombreuses définitions sont couramment employées pour décrire les pratiques dans le cadre desquelles des professionnels de la santé travaillent ensemble pour prodiguer des soins. « Soins concertés » est une de ces appellations, mais on emploie également de façon interchangeable les expressions « soins multidisciplinaires », « soins interdisciplinaires », « soins partagés » ou « soins en équipe ».
L'Initiative pour l'amélioration de la collaboration interdisciplinaire dans les soins de santé primaires (ACIS) en présente la définition suivante :
« La collaboration interdisciplinaire réfère à l'interaction positive de deux ou plusieurs professionnels de la santé qui offrent leurs compétences et connaissances uniques pour aider les patients/clients et leur famille à prendre des décisions concernant leur santé. »
Avantages des soins concertés
Deux des objectifs les plus importants des soins concertés comprennent : l'optimisation de l'accès des Canadiens aux compétences et habiletés d'une gamme élaborée de professionnels de la santé, ainsi que l'amélioration des soins primaires et même des soins de santé spécialisés, en encourageant davantage et en facilitant la promotion de la santé et la prévention de la maladie.
La grave pénurie actuelle de professionnels de la santé qui semble vouloir perdurer limite pour le patient l'accès à des soins en temps opportun. Les soins concertés pourraient représenter une solution aux pénuries des ressources humaines en santé, et une façon d'accroître l'accès aux soins et d'en améliorer la qualité. Bien que les pratiques en équipe devraient cibler la meilleure utilisation possible des ressources humaines en santé disponibles, elles n'abordent pas en tout point les problèmes prévus des pénuries actuelles et futures de médecins, d'infirmières et d'autres professionnels de la santé. L'ACPM estime que les soins concertés ne peuvent seuls combler les lacunes entre l'offre et la demande des professionnels de la santé. Il est toutefois possible, en optimisant l'utilisation des ressources existantes, que les soins concertés deviennent un élément important d'une solution plus complète à l'amélioration de l'accès aux soins pour les patients.
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Responsabilisation dans les soins concertés
Lorsque des personnes sont amenées à travailler en équipe, il est inévitable que des questions se posent sur la coordination des soins et la direction de l'équipe. Ces questions soulèvent des points importants concernant la direction des soins, la délégation et la supervision des actes médicaux, la responsabilisation et la responsabilité civile, ainsi que la compréhension du patient en ce qui a trait à l'approche des soins adoptée par l'équipe.
Les questions suivantes peuvent aider les soignants à évaluer individuellement leurs risques médico-légaux au sein d'équipes de soins concertés :
- Le rôle et la responsabilité de chaque membre de l'équipe sont-ils clairement définis, sont-ils fondés sur le champ d'exercice ainsi que sur les connaissances, les compétences et les habiletés de chaque personne?
- Chaque membre de l'équipe connaît-il son rôle ainsi que le rôle des autres membres de l'équipe?
- Comment seront prises les décisions cliniques? Qui aura la responsabilité des décisions en matière de prestation des soins et, par conséquent, à qui ces décisions seront-elles imputables?
- Existe-t-il des mécanismes d'assurance de la qualité pour évaluer le fonctionnement de l'équipe?
- Quels sont les résultats cliniques visés par l'équipe?
- Le patient demeure-t-il membre à part entière, sinon membre pivot de l'équipe?
- Existe-t-il un cadre solide de politiques et de procédures pour définir et appuyer le fonctionnement de l'équipe?
- L'équipe dispose-t-elle de ressources suffisantes pour lui permettre d'atteindre les résultats cliniques souhaités?
- Qui sera chargé de la coordination des soins, de la gestion de l'équipe et de la mise en place de communications efficientes et efficaces entre les membres de l'équipe et entre les diverses équipes?
Pour l'ACPM, il est essentiel dans le travail d'équipe que les responsabilités et la ligne d'imputabilité soient claires afin que tous les professionnels puissent promouvoir la sécurité des patients, réduire le risque de problèmes médico-légaux et s'assurer qu'une documentation est disponible en cas de problèmes. Il est nécessaire d'établir un cadre administratif qui prévoit des politiques et procédures définissant et décrivant le fonctionnement de l'équipe de soins concertés.
Les professions réglementées possèdent déjà une solide compréhension des responsabilités, ce qui représente une base sur laquelle peuvent se développer les pratiques en équipe. Les recommandations suivantes visent à ce que les politiques et les procédures définissant et décrivant le fonctionnement de l'équipe soient clairement établies :
- Les organismes provinciaux/territoriaux de réglementation professionnelle en santé devraient exiger la mise à jour du champ d'exercice de chaque profession de la santé à la lumière de l'évolution des pratiques de soins concertés.
- Ensemble, ces organismes de réglementation doivent veiller à ce que les lacunes existant entre les champs d'exercice soient minimisées.
Tout en fonctionnant dans le cadre des champs d'exercice déterminés par les organismes de réglementation, les équipes de soins concertés doivent alors établir leur propre cadre en ce qui concerne la responsabilisation. En général, chaque membre de l'équipe demeure responsable des soins qu'il prodigue à l'intérieur de l'équipe, et peut aussi être tenu responsable de son rôle dans les résultats obtenus par l'équipe.
L'atteinte des étapes explicites identifiées ci-dessus règlerait un grand nombre des problèmes de responsabilisation censés freiner les progrès. Ces étapes n'exigent pas de changement fondamental aux cadres actuels de responsabilisation. Elles nécessitent toutefois une plus grande compréhension des rôles et des responsabilités de chacun des membres de l'équipe, tels que définis par leur champ d'exercice et par la nécessité d'une délégation ou d'une supervision par un médecin, le cas échéant.
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Questions de responsabilité civile
Les inquiétudes liées à la responsabilité civile médicale sont souvent citées, sans justification, comme un obstacle aux soins concertés. L'ACPM estime que le même système de responsabilité civile médicale protégeant actuellement les intérêts des patients et des soignants à titre individuel peut aussi servir à protéger les pratiques en équipe.
Premièrement, il est impératif que tous les professionnels de la santé disposent d'une protection adéquate en matière de responsabilité civile. Présentement toutefois, une telle protection obligatoire n'est pas exigée par la loi dans plusieurs provinces ou territoires, et ne s'applique pas à plusieurs professions. Un cadre législatif, dans lequel tous les professionnels de la santé doivent, pour exercer, détenir et maintenir une protection adéquate en matière de responsabilité civile médicale, favoriserait le développement des soins concertés.
Avant que cette situation ne soit corrigée, chaque membre de l'équipe devrait s'assurer que les autres professionnels de la santé de l'équipe détiennent et maintiennent une protection adéquate en matière de responsabilité civile. Pour ceux disposant d'une protection sur la base de réclamations, il leur faudrait également une protection pour actes antérieurs (aussi appelée clause de garantie prolongée) qui les protégerait en cas de réclamations présentées longtemps après la date à laquelle les soins médicaux ont été prodigués. Il existe plusieurs sources de protection en matière de responsabilité civile pour les professions réglementées de la santé. Par exemple, les médecins peuvent obtenir une protection en adhérant à l'ACPM ou en souscrivant une assurance commerciale. Les infirmières peuvent pour leur part obtenir une protection par l'entremise de la Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada (SPIIC) ou, en Colombie-Britannique et au Québec, par l'entreprise de fournisseurs locaux. Pour les équipes hospitalières, exception faite des médecins, les membres d'une équipe qui sont employés par l'hôpital sont normalement couverts par l'assureur de leur employeur.
Chaque membre d'une équipe devrait, individuellement et en collaboration avec ses collègues, examiner soigneusement ce qui constitue une protection adéquate. Comme le modèle de soins concertés peut faire appel à plusieurs professions assumant des responsabilités qui relevaient auparavant d'autres personnes (les médecins, en général), ces professionnels doivent ajuster le niveau de leur protection afin que celui-ci reflète le risque plus élevé qu'ils assument. Dans de nombreux cas, ces risques plus élevés peuvent entraîner une augmentation des coûts de la protection en matière de responsabilité civile médicale, et les autorités qui en assurent le financement devraient en tenir compte. L'omission d'en tenir compte pourrait détourner ces professionnels de la pratique en équipe ou, ce qui serait tout aussi négatif, pourrait les encourager à s'y adonner sans disposer d'une protection adéquate.
Depuis longtemps, les médecins sont exposés à la notion de la responsabilité civile solidaire et conjointe (lorsque plus d'une partie est responsable d'avoir causé un préjudice à une autre, alors que le demandeur peut obtenir une indemnité complète des « porte-feuilles les mieux garnis », même lorsque cette indemnité est démesurée par rapport au degré de responsabilité). D'après le modèle de soins concertés, les risques de la responsabilité civile solidaire et conjointe s'appliqueront également aux autres professionnels, qui devraient prendre toutes les mesures nécessaires pour être protégés adéquatement contre ces risques.
La responsabilité civile du fait d'autrui est un risque qui se pose lorsque des professionnels de la santé sont employés par une personne ou toute autre entité reconnue par la loi (telle une corporation ou une société de personnes). L'employeur (par exemple, un hôpital, un médecin ou un groupe de médecins) peut être tenu responsable de la négligence professionnelle des employés ouvrant dans le cadre de leur emploi. La responsabilité civile du fait d'autrui peut également s'étendre à d'autres membres d'une équipe de soins concertés, dépendant de la composition et du mode de fonctionnement de celle-ci.
Aucune des exigences énumérées ci-dessus ne devrait entraver les soins concertés. La perspective noncorroborée selon laquelle les problèmes de responsabilité civile entravent la mise en oeuvre des soins concertés a poussé certains groupes ainsi que quelques personnes à soulever l'hypothèse de la nécessité d'apporter des changements majeurs au système de responsabilité civile médicale. Une telle approche serait malavisée, sans fondement et pourrait même entraîner des risques pour le système dans son ensemble.
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Autres modèles de protection en matière de responsabilité civile
Deux autres modèles sont souvent mentionnés comme options possibles pour aborder les questions de responsabilité liées aux soins concertés.
Modèle de responsabilité d'entreprise
Un modèle de responsabilité d'entreprise fonctionne selon le principe qu'il n'existe aucune responsabilité civile individuelle des membres d'une équipe. La responsabilité est plutôt évaluée par rapport à l'équipe dans son ensemble.
Le Conseil canadien de la santé souligne que les traditions des organismes de réglementation et des assureurs du Canada sont axées sur la responsabilité civile individuelle et que le pays ne possède que peu d'expérience en ce qui a trait aux structures dans lesquelles les équipes sont tenues responsables des décisions cliniques. Cette affirmation risque en fait de sous-estimer la situation car la loi ne reconnaît pas les équipes comme étant des entités pouvant faire l'objet de poursuites. Les cadres juridiques actuels sont fondés sur la capacité juridique d'une personne et d'entités légalement constituées telles que des corporations et des sociétés à responsabilité limitée; il n'existe aucune reconnaissance juridique d'une « équipe » sans personnalité morale.
L'ACPM croit que de tels changements législatifs ne sont pas souhaitables car il faudrait modifier les textes de loi canadiens pour que soit reconnue la responsabilité civile d'une équipe pour les actions de ses membres à titre individuel, tout en exonérant les membres individuels de leur responsabilité. Un tel processus serait des plus perturbateurs et coûteux en temps. Le système actuel tient compte efficacement de la responsabilité médicale dans le cadre des soins concertés, pourvu que tous les professionnels de la santé aient un champ d'exercice bien défini et bien compris, et que tous les membres d'une équipe traitant des patients détiennent en leur nom propre une protection adéquate en matière de responsabilité professionnelle, couvrant à la fois leur contribution individuelle aux soins du patient et leur contribution en tant que membre de l'équipe.
Les défenseurs du modèle de responsabilité d'entreprise ne saisissent pas pleinement l'incidence qu'aurait l'élimination de la responsabilisation professionnelle individuelle. En effet, la responsabilisation professionnelle individuelle contribue de façon notable à la sécurité des patients et à la confiance que le public accorde à la profession. Ce cadre propre à chaque profession reflète la norme de diligence appropriée aux champs d'exercice respectifs. Il semble que toute suggestion d'élimination de la responsabilité civile individuelle irait à l'encontre du but visé en entraînant aussi l'élimination de la responsabilisation individuelle.
Modèle sans égard à la responsabilité
Une autre solution proposée par certains partenaires est l'assurance « sans égard à la responsabilité ». L'ACPM a décrit, dans un document antérieur, les limites des systèmes sans égard à la responsabilité en ce qui a trait à leur viabilité financière, à leur capacité à indemniser les patients lésés et au lien avec les cadres de responsabilisation nécessaires. Des études ont également démontré que les systèmes sans égard à la responsabilité ne sont essentiellement pas plus favorables que d'autres systèmes à la sécurité des patients et à l'analyse des causes profondes des événements indésirables. Un modèle sans égard à la responsabilité n'est donc pas nécessaire pour faire progresser les soins concertés étant donné qu'il existe déjà dans le système actuel des mécanismes pour appuyer cette forme du soins.
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Résumé
Enjeux pour les décideurs
- Les textes de loi devraient exiger que l'octroi du permis d'exercice pour tous les professionnels de la santé soit assujetti à l'obtention d'une protection adéquate en matière de responsabilité professionnelle.
- Les organismes de réglementation de chaque profession de la santé doivent s'assurer que les champs d'exercice établis sont adaptés pour mieux refléter la responsabilisation individuelle des membres de l'équipe dans le cadre de l'approche aux soins concertés.
- La responsabilisation et la responsabilité des membres des professions de la santé réglementées et non réglementées travaillant en équipes multidisciplinaires posent des défis et demandent à être examinées soigneusement.
- Il y a lieu de contrecarrer les propositions soumises en vue de modifier les textes de loi actuels dans le but d'y introduire la notion de la responsabilité civile de l'équipe plutôt que la responsabilité individuelle, compte tenu qu'une « équipe » n'a aucune capacité juridique, et que tout changement en ce sens serait fortement perturbateur et absorberait beaucoup de temps.
- Le présent système de responsabilité civile médicale appuie la pratique en équipe et pourrait être amélioré si l'on y apportait quelques ajustements facilement réalisables. Il n'est pas nécessaire de risquer la viabilité du système de soins de santé canadien en introduisant d'autres modèles comme celui sans égard à la responsabilité ou celui de la responsabilité d'entreprise.
Enjeux pour les professionnels de la santé
- Les professionnels de la santé devraient bien connaître le champ d'exercice des autres personnes avec lesquelles ils travaillent.
- Lorsqu'il y a chevauchement des champs d'exercice au sein d'une équipe, il devrait exister une délimitation bien documentée des responsabilités de chacun.
- La responsabilité ultime des décisions cliniques devrait être précisée clairement et comprise par tous les membres de l'équipe.
- Une communication efficace et efficiente au sein de l'équipe, avec le patient et entre diverses équipes prendra une importance accrue; cette communication devrait être accompagnée par une solide documentation.
- Chaque professionnel membre de l'équipe aura une responsabilité envers les autres membres d'obtenir une protection adéquate en matière de responsabilité civile. Pour les professionnels acceptant des responsabilités élargies, ceci signifie la nécessité d'une plus grande protection que celle qu'ils détiennent actuellement.
- Chaque membre de l'équipe devrait également vérifier que les autres ont une protection adéquate en matière de responsabilité professionnelle.
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Conclusion
Les soins concertés ont le potentiel d'améliorer grandement la prestation des soins de santé au Canada. Suscitant l'utilisation judicieuse de tous les professionnels de la santé, la pratique en équipe devrait pouvoir améliorer l'accès pour les patients à certains types de soins et permettre de prodiguer ces soins de manière plus efficiente. Toutefois, comme pour tout changement majeur, il faut aborder cette nouvelle approche tant avec enthousiasme qu'avec prudence.
Bien que certaines personnes aient suggéré que les questions relatives à la responsabilité civile médicale constituent un obstacle à la mise en oeuvre des soins concertés, l'ACPM estime que, quoiqu'il demeure des points importants à régler, les principaux éléments de solution existent déjà dans le système actuel de responsabilité civile médicale. Les pouvoirs publics, les tribunaux, les organismes de réglementation et les fournisseurs de protection en matière de responsabilité professionnelle sont bien positionnés pour prendre des mesures facilement réalisables en vue de résoudre les problèmes relatifs à la responsabilité et à la responsabilisation professionnelles. Le temps est venu pour tout ceux concernés de prendre ces mesures.
Également, les professionnels de la santé doivent faire tout ce qui est en leur pouvoir pour mitiger leurs risques et calmer les appréhensions liées à la responsabilisation et à la responsabilité professionnelle. Il est primordial pour eux de surveiller que les rôles et les fonctions de chaque membre de l'équipe soient clairement compris par tous, et qu'ils soient appuyés par des politiques et procédures bien établies. Cela permettra non seulement de réduire les risques de responsabilité civile, mais aussi de réduire la probabilité d'événements indésirables causés par la confusion ou l'ambiguïté. En tant que membres d'une équipe, les professionnels de la santé ont aussi une responsabilité l'un envers l'autre de confirmer que chacun a une protection adéquate en matière de responsabilité civile médicale. La nature des soins concertés déterminera ce qui doit être considéré adéquat en matière de protection.
L'ACPM s'est engagée à travailler avec ses partenaires pour appuyer la promotion des soins concertés. L'Association est également déterminée à identifier et à réduire les risques inhérents aux soins concertés et à veiller à ce que les discussions sur la responsabilité civile médicale soient fondées sur des faits afin que les modèles novateurs de prestation des soins de santé, comme la pratique en équipe, ne soient pas entravés par un manque de connaissances ou par des craintes sans fondement.
