Dre Yolanda Madarnas : Bonjour tout le monde.
Dr Steven Bellemare : Bonjour. Ici Docteur Steven Bellemare, directeur de l’amélioration de la pratique.
Yolanda : Yolanda Madarnas, médecin conseil dans le service de consultation aux membres.
Steven : Aujourd’hui, dans notre quatrième balado sur la Covid-19, on a pensé parler de soins virtuels. Durant la pandémie, la communauté médicale, Yolanda, a fait preuve, je pense, de beaucoup d’agilité en pivotant vers les soins virtuels.
Yolanda : Oui, mais je pense que, aussi, ce n’est peut-être pas tout le monde qui se sent tout à fait agile. Sachant en ayant parlée aux membres au téléphone, il y en a qui ont trouvé ça pas mal difficile.
Steven : Oui. C’est certain, mais il faut quand même se donner du crédits. La grande majorité des membres auxquels on parle, nous disent qu’ils parlent à leurs patients au téléphone, et ça, et bien c’est agile. C’est des soins virtuels de parler au téléphone.
Yolanda : C’est vrai. L’usage du téléphone est en fait des soins virtuels. Les soins virtuels, ce n’est pas seulement des plateformes vidéo, des plateformes de télésanté formelles.
Steven : En fait, les soins virtuels, en grande ligne, c’est de prodiguer des soins médicaux en utilisant un technologie quelconque lorsque le patient et le médecin sont physiquement séparés.
Yolanda : Dans notre balado aujourd’hui, on va tenter d’aborder quelques considérations médico-légales pour les médecins prodiguant des soins virtuels.
Steven : Yolanda, il y a plusieurs collèges qui ont établis des standards pour les soins virtuels. C’est important pour les membres de prendre connaissance des attentes des collèges et d’être au courant des ressources qui sont disponibles pour les aider à mettre en place des soins virtuels qui sont sécuritaires.
Yolanda : En effet. Ces guides, ces standards soulignent l’importance des principes tel le consentement, la documentation, les limitations aux soins et le respect de la vie privée, de la confidentialité.
Steven : Donc, on a trois messages clés pour vous aujourd’hui.
Yolanda : Le premier serait, peut-être un peu évident, que les soins virtuels ne peuvent pas remplacer complètement un entretien face à face. On doit, quand même, utiliser notre jugement clinique afin de déterminer quel patient requiert une rencontre face à face.
Steven : Notre deuxième point, c’est que dans un contexte de soins virtuels, c’est important de ne pas compromettre indument les règles d’or. Certaines conditions ne se prêtent pas aux soins virtuels et les patients vont avoir besoin d’être vu et rediriger ailleurs pour être vu en personne.
Yolanda : Et le troisième point, c’est de se rappeler que les plateformes virtuelles n’offrent pas toutes le même niveau de protection et de sécurité vis-à-vis l’information personnelle. Le clinicien doit veiller à ce que le patient comprenne ceci et confirme son consentement avant de procéder avec une rencontre virtuelle.
Steven : Donc, commençons avec le premier point clé. Le fait que les soins virtuels ne peuvent pas complètement remplacer les visites en personne.
Yolanda : Et bien, ça va de soi. Une rencontre virtuelle n’équivaut pas à une rencontre face à face et ce, à plusieurs niveaux.
Steven : Oui, c’est certain. Surtout lorsque, par téléphone, les évaluations sont dépourvues d’éléments clés. Par exemple, l’examen physique, la communication non verbale, qu’on perçoit de façon instinctive sans même à avoir à y penser quand on est en personne.
Yolanda : Ce qui rend la collecte et la diffusion d’information beaucoup plus importantes.
Steven : Oui.
Yolanda : Donc, quoique la médecine demeure la même, l’entretien virtuel requiert un peu plus d’attention à certain aspect de l’anamnèse, tels les négatifs et les positifs pertinents, ainsi que nos instructions au départ.
Steven : Et par ça, tu veux dire…
Yolanda : Et bien, la précision de notre diagnostique différentiel, Steven, et notre plan de traitement reposent entièrement sur la qualité de l’information obtenue lors de notre entretien virtuel.
Steven : Oui. Donc, ce qui sort équivaut à ce qui rentre. Garbage in, Garbage out, comme on dit en anglais.
Yolanda : Exactement. Et de la même façon, les instructions au départ devraient être très explicites, voir même directives vis-à-vis l’urgence et le format d’un retour à consulter. Soit une rencontre virtuelle PRN, versus une rencontre face à face, versus une consultation à l’urgence.
Steven : Mais, tu sais Yolanda, les membres nous disent que les soins virtuels ne font pas l’unanimités. Tu en faisais allusion au début du balado. Certains membres trouvent ça un peu maladroit, gênant, même bizarre.
Yolanda : Mais la réalité, c’est que c’est un outil qui peut être de grande valeur. Sachant tenir compte des limitations.
Steven : Ça c’est vrai. Les soins virtuels ne peuvent pas remplacer les face à face, c’est certain dans tous les cas, mais il y a quand même plusieurs situations qui peuvent être gérées de façon sécuritaire, de façon virtuelle.
Yolanda : Mais ça requiert un jugement de clinique qui détermine quelles circonstances se prêtent à être gérées par cette modalité. Ce qui nous mène au point numéro deux : la norme de pratique.
Steven : En effet. Les collèges et les tribunaux s’attendent à ce que les médecins ne compromettent pas indument les règles de l’art. Ils vont tenir compte du contexte dans lequel les soins ont été prodigué, par contre et, dans le contexte de la pandémie, pourraient offrir une certaine attitude aux soins virtuels qu’ils n’offriraient peut-être pas dans un contexte, soi-disant, ordinaire. Le contexte est important.
Steven : En effet. Les collèges et les tribunaux s’attendent à ce que les médecins ne compromettent pas indument les règles de l’art. Ils vont tenir compte du contexte dans lequel les soins ont été prodigué, par contre et, dans le contexte de la pandémie, pourraient offrir une certaine attitude aux soins virtuels qu’ils n’offriraient peut-être pas dans un contexte, soi-disant, ordinaire. Le contexte est important.
Yolanda : Oui. Donc, quoiqu’on puisse s’attendre à avoir un peu plus de l’attitude, étant donné les circonstances extraordinaires que nous vivons. Il incombe, quand même, au médecin de juger si c’est bon d’utiliser une plateforme virtuelle dans un contexte particulier.
Steven : Et si vous avez besoin d’un examen physique, par exemple, vous aurez peut-être à voir le patient en personne.
Yolanda : Oui. À l’aide d’une caméra web, on pourrait vraisemblablement évaluer une éruption cutanée ou l’amplitude de mouvement d’une articulation, mais, évidemment, on ne peut pas palper un abdomen.
Steven : Et donc, de façon générale, le téléphone, c’est un bon point de départ. Ce n’est peut-être pas nécessaire de se compliquer la vie avec une plateforme virtuelle plus compliquée. Ça dépend, vraiment, de notre type de pratique, du genre de patient que l’on voit, du genre d’examen clinique ou de rencontre clinique qu’on a besoin de faire.
Yolanda : Et puisque chaque pratique médicale est unique, on doit toujours se poser la question et se demander à quel point une rencontre virtuelle est appropriée.
Steven : Et ne pas hésiter, si la condition du patient ne s’y prête pas, à les faire venir en personne, soit avec nous, avec un collègue ou même dans une salle d’urgence.
Yolanda : Rappelons que la norme de pratique ne doit pas être indument compromise par les soins virtuels. Rappelons toujours que la médecine est la médecine et notre devoir, est de prodiguer les meilleurs soins possible en fonction des circonstances.
Steven : Et ça, bien, les collèges le savent. Plusieurs d’entre eux ont même dit que leur évaluation des plaintes prendrait en ligne de compte le contexte dans lequel les soins ont été prodigués.
Yolanda : Je pense, Steven, spécifiquement à deux exemples qui pourraient poser des risques. Par exemple, un patient qui insiste d’être vu face à face lorsqu’une rencontre virtuelle serait tout à fait adéquate pour le contexte clinique et, aussi, l’exemple d’un contexte clinique pour lequel le médecin recommande une rencontre en personne, mais notre patient refuse de venir.
Steven : En effet. Bien que l’on puisse être préoccupé que nos patient ne soient pas satisfait d’une visite virtuelle, la rapidité avec laquelle ce genre de soins-là a été accepté, suggère autrement. Je pense que le plus gros problème, en fait, c’est ta deuxième situation. Celle où les gens refusent de se présenter en personne lorsqu’un médecin leur en indique le besoin.
Yolanda : C’est probablement vrai Steven, mais je pense que dans les deux situations, il serait important, quand même, de tenter de comprendre le point de vue de notre patient.
Steven : Oui, en effet.
Yolanda : Dans le premier exemple, y a-t-il des besoins qui ne sont pas comblés? Est-ce qu’il y a des attentes irréalistes? Peut-être qu’on pourrait encadrer le patient vis-à-vis ses attentes et lui expliquer le risque non justifié d’être exposé au virus en venant pour une rencontre face à face lorsqu’une rencontre virtuelle suffirait.
Steven : Oui. Dans un même ordre d’idée, quand on a besoin de voir quelqu’un en personne pour une évaluation plus approfondie et que cette personne-là refuse, par exemple, de prendre le temps d’explorer avec elle les raisons sous-jacentes. Encore une fois, c’est une bonne première intervention.
Yolanda : Tout à fait, parce qu’il pourrait s’agir d’une perception exagérée du risque d’exposition au virus.
Steven : Et puis ça, en effet, on en a entendu parler. Il y a plusieurs salles d’urgence qui ont vu une baisse d’achalandage importante parce que les gens ont peur de se rendre. Le problème que l’on voit, dont le (00:08:19 inaudible) nous parle, c’est que les gens se présentent dans des états beaucoup plus critiques qu’avant, maintenant.
Yolanda : À cause des délais, de la peur, peut-être.
Steven : C’est ça. Donc, dans ces cas-là, c’est important de documenter les conseils qu’on a donné et les plans qu’on a mis en place pour justement respecter les règles de l’art.
Yolanda : Ce serait un exemple de refus informer. Un patient peut refuser d’être vu, peut refuser de suivre nos recommandations, en autant qu’on soit satisfait et qu’il ait compris le risque. Donc, passons maintenant au point numéro trois Steven.
Steven : Ok. Le consentement éclairé. C’est ça?
Yolanda : Oui.
Steven : Donc, le consentement, autour des risques inhérents à la sécurité de l’information de santé personnelle, c’est vraiment ça dont on veut parler ici.
Yolanda : Oui. On ne devrait pas présumer un consentement implicite par le fait que le patient participe à une rencontre virtuelle. On devrait s’assurer que notre patient comprend le risque à la sécurité de la protection de son information personnelle qu’utilise la plateforme virtuelle. Que ce soit téléphone, télémédecine, vidéo-conférence, courriel…
Steven : La sécurité, c’est un sujet énorme, Yolanda. On pourrait passer plusieurs balados à en discuter. La préoccupation primaire ici par-contre, c’est le potentiel d’interception de cette information de santé personnelle-là.
Yolanda : Donc, le chiffrement ou le cryptage de cette information serait important.
Steven : De façon simpliste, l’information, quand elle est chiffrée, quand elle est cryptée, elle est toute gribouillée. Elle est indéchiffrable pour quiconque n’a pas la clé ou le mot de passe essentiellement.
Yolanda : Et, en particulier, le concept de cryptage de bout en bout.
Steven : Oh mon doux!
Yolanda : Oui. C’est compliqué. Puis je vais faire mon possible pour expliquer ça.
Steven : Ok. On y vas.
Yolanda : Donc, une plateforme encryptée ou chiffrée ne permet que les deux usagers de voir les données. Les données sont gribouillées durant le transit entre les deux personnes, mais sur le serveur de la compagnie qui nous a offert la plateforme, l’information n’est pas chiffrée, ce qui permettrait un tiers d’aller voir cette information jusqu’à un certain point.
Steven : Oui.
Yolanda : Donc, sans le chiffrement de bout en bout, on pourrait théoriquement avoir accès à de l’information, par exemple, que je suis oncologue médicale, que je me spécialise en cancer du sein, que j’ai vue des patients de trois régions différentes entre neuf heures et trois heures aujourd’hui et leur permettant d’établir un profil de ma partie. Pas nécessairement l’information individuelle, mais de l’utiliser pour des buts qui n’appartiennent pas aux soins.
Steven : Et c’est là le rôle du chiffrement ou du cryptage de bout en bout. Être chiffré de bout en bout, ça veut dire que la compagnie, qui vous a vendu la plateforme virtuelle, ne peut pas avoir accès, même, à ce genre d’information-là. C’est certainement plus sécure et ce genre de notion est habituellement décrite dans le texte en petits caractères fins, à la fin des contrats.
Yolanda : Oui. C’est des chose pour lesquelles on n’a pas nécessairement reçu de l’enseignement, de l’entrainement durant nos cours de médecine, voir même au moment d’entrer en pratique. C’est effectivement compliqué, mais, heureusement, plusieurs associations médicales provinciales, les collèges et les autorités se sont prononcées sur les plateformes virtuelles qui possèdent les caractéristiques nécessaires.
Steven : Donc, c’est important de vérifier dans la province où vous êtes ce que votre collège, votre…
Yolanda : Appuis…
Steven : Ministère…
Yolanda : nous recommande.
Steven : Oui.
Yolanda : On sait qu’il y a même des provinces, des autorités de santé, qui ont achetés des licences d’usagers pour tous les médecins de la province.
Steven : Donc, Yolanda, si je travail pour une autorité de santé comme ça, une clinique, un hôpital, qui m’a acheté une plateforme ou qui me donne accès à une plateforme de soins virtuels et qu’elle a un problème, au point de vue de la sécurité, est-ce que moi, comme médecin utilisateur, je pourrais être tenu responsable d’une atteinte à la vie privée potentielle?
Yolanda : C’est une excellente question, Steven. En général, le médecin pourrait se fier sur les systèmes fournit par l’établissement, la clinique, l’employeur.
Steven : Mais, ceci dit, c’est toujours une bonne idée de soulever vos préoccupations quant à la protection de l’information qu’offrent vos systèmes. Si, en fait, vous êtes au courant ou si vous doutez qu’il pourrait y en avoir une, encore mieux, faites-leur par écris pour vraiment démontrer votre diligence.
Yolanda : Effectivement. En plus, il y a du personnels dans les institutions, dans les établissements, qui sont responsables de la gestion des instances de vie privée.
Steven : Oui. Donc, on ne peut pas se servir du consentement du patient pour utiliser une plateforme virtuelle pour se laver les mains, si on peut dire, des préoccupations de sécurité s’il y en a. En fait, il y a un autre facteur à considérer, Yolanda. Si vos patients se servent d’ordinateurs qui appartiennent à d’autres personnes, par exemple à leurs employeurs, il se pourrait que certains des éléments de leurs visites virtuelles avec vous puissent être découvert par ce tiers-là, de par le fait des cookies internet, qui sont placés sur des ordinateurs.
Yolanda : Oui. Donc, c’est un bon point ici pour parler de consentement. Donc, on doit s’attendre à ce que les médecins cherchent à obtenir le consentement du patient pour chaque visite virtuelle.
Steven : Et bien, ça sera certainement la chose prudente à faire.
Yolanda : Et ça veut dire qu’on doit le faire à chaque fois, même pour le même patient ou est-ce qu’on peut le faire juste la première fois?
Steven : Tu vas me voir venir ici. Idéalement, on devrait le faire à toutes les fois et ça, c’est parce que les choses changent d’une visite à une autre. Les sujets traités peuvent variés, en termes de sensibilité de la visite. Les préoccupations de sécurité peuvent être moindre pour un type de problème plutôt que pour un autre aux yeux du patient.
Yolanda : Donc, en général, je pense que c’est prudent de présumer que les patients n’ont même pas considérés ces éléments de sécurité associés aux visites virtuelles. Donc, ça serait prudent de la part du médecin de les mettre en évidence et d’en discuter.
Steven : C’est ça. À toutes les fois idéalement, aussi.
Yolanda : Oui. Chaque fois. Les gens oublient, les gens changent, les circonstances changent et il y a plus d’éléments au concept de consentement que la sécurité de la plateforme. Un autre aspect, c’est les limitations qu’impose les soins virtuels.
Steven : Oui. Tu as raison. Le patient faut aussi qu’il comprenne que son problème, à lui ou à elle, pourrait ne pas être gérable via soins virtuels.
Yolanda : Et si on estime qu’un examen physique est nécessaire et que ça soit important de reprendre un rendez-vous pour une visite face à face ou bien de se présenter à l’urgence, selon les circonstances.
Steven : C’est ça. La bonne nouvelle par apport à tout ça, Yolanda, c’est que le consentement peut être délégué à quelqu’un. Ce n’est pas vous qui avez besoin de faire ça nécessairement, à toutes les fois?
Yolanda : Oui. Ça peut être délégué à une infirmière, une assistante, une adjointe administrative. L’important, c’est que nous soyons confiants qu’ils ont l’information nécessaire pour pouvoir expliquer les choses biens et répondre aux questions du patient.
Steven : Et puis, on ne peut pas insister là-dessus plus. Ça implique qu’il faut qu’on entraine son personnel. On ne peut pas juste dire : Regarde c’est le consentement sans leurs parler de ce que c’est et des implications pour vraiment qu’ils comprennent, pour qu’ils puissent faire comprendre aux patients. De cette façon-là, si votre infirmière, votre personnel administratif, a obtenu ce consentement-là; vous, au début de votre visite virtuelle, vous n’avez qu’à confirmer, dans le fond, que le patient consent et vous pouvez faire ça lorsque vous vérifiez son identité, par exemple.
Yolanda : C’est vrai. C’est un autre point important ça. Il faut vérifier qu’on parle à la bonne personne, n’est-ce pas?
Steven : Oui. C’est ça. Ce n’est peut-être pas un aussi gros problème si on fait beaucoup de suivis avec des gens qu’on connait, mais c’est certainement plus important si on voit des gens pour la première fois. Donc, c’est une bonne idée de vérifier qu’on parle ou qu’on voit la personne qu’on pense voir ou à qui parler.
Yolanda : Oui. Ça peut être aussi simple que de leur demander de nous montrer leur carte-soleil sur l’image vidéo ou bien leur demander leur adresse, leur date de naissance, pour être sûr que ça correspond à l’information que nous avons au dossier.
Steven : C’est ça. Et pour les membres à l’extérieur du Québec, la carte-soleil, dans le fond, c’est la carte de santé. Donc, une autre chose à considérer, Yolanda, c’est l’intimité de l’endroit où vous travaillez.
Yolanda : Oui. C’est sûr, plusieurs d’entre-nous, on offre des soins virtuels de notre maison et ça serait important d’éviter que nos conjoints, nos enfants, par exemple, n’aillent pas la possibilité d’entendre ce qu’on dit ou bien de voir l’écran durant nos consultations.
Steven : Pas aussi facile qu’on le pense par contre.
Yolanda : Oui, mais il faut quand même faire ce qu’on peut, vraiment mettre nos efforts, puis faire notre diligence. Évidemment, la table de la cuisine, ce n’est peut-être pas la meilleure place pour nos soins virtuels.
Steven : On peut peut-être penser s’enfermer dans une chambre quelconque.
Yolanda : Oui.
Steven : J’ajouterais que c’est aussi sage de demander au patient, de son côté, de son bout, s’il y a quelqu’un qui écoute ou qui regarde aussi parce que ça, ça va vous être très utile pour choisir vos mots, choisir vos explications.
Yolanda : C’est peut-être quelqu’un, aussi, qu’on peut inclure dans nos instructions au départ ou les instructions au patient, aussi, mais c’est important de documenter qui est présent du côté du patient.
Steven : Absolument. Écoutez, il y a tellement de territoires à parcourir là-dessus, Yolanda. Je pense qu’il va falloir qu’on mette fin à ce balado.
Yolanda : Oui, mais on s’amuse tellement une fois qu’on part.
Steven : Quand on est parti, ça va bien. Un message final pour les gens qui nous écoutent et qui veulent explorer les soins virtuels?
Yolanda : Comme tout. On rappelle l’importance de la communication. Prenez le temps de tenter de bien comprendre les attentes et les inquiétudes de vos patients.
Steven : Posez des questions. Laissez les patients poser les leurs. C’est facile de s’interrompe et de se piler sur les pieds virtuellement, si on veut dire.
Yolanda : Donc, les soins virtuels peuvent, en fait, éliminer quelques-uns ou tous les éléments nuancés, non-verbaux, qui nous aident normalement à mieux comprendre l’interaction face à face. Donc, on doit faire un effort pour utiliser une communication encore plus explicite pour remplir ces trous, ces vides, si vous voulez.
Steven : Il ne faut rien prendre pour acquis. On est tous à risque de remplir les espaces vides selon nos propres biais.
Yolanda : Absolument.
Steven : Penser que quelque chose est réglée ou bien compris, quand, en fait, ça ne l’est pas.
Yolanda : Oui. Donc, le balado ne tente pas de couvrir le tout sur le sujet de soins virtuels.
Steven : Absolument pas.
Yolanda : N’hésitez pas à nous appeler pour en parler, au besoin, de vos circonstances particulières.
Steven : Ou allez visiter le carrefour Covid-19 sur le site web de la CPM.
Yolanda : Oui.
Steven : Si vous vous posez une question, les chances sont que quelqu’un d’autre se l’ai déjà posé, ça ce peut fort bien que ça soit sur notre carrefour, mais encore une fois, même si c’est là, appelez-nous, ça va nous faire plaisir de vous parler. Aurevoir tout le monde.
Yolanda : Aurevoir tout le monde.
Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.
