Prodiguer des soins virtuels sécuritaires

D^re Christine De Maria : Bienvenue au webinaire de l’ACPM.

Pendant cette séance, nous allons discuter des enjeux médico-légaux reliés à la prestation des soins virtuels. Mais, avant de commencer, j'aimerais reconnaître que les bureaux de l’ACPM, situés à Ottawa, se trouvent sur le territoire non cédé et non abandonné de la Nation algonquine Anishinabeg, dont la présence en ces lieux remonte à des temps immémoriaux.

Nous tenons à rendre hommage à ces terres ainsi qu’à l’ensemble des Premières Nations, des Inuits et des Métis de l’Île de la Tortue.

Donc, je suis Christine De Maria. Je suis médecin de famille. J'ai travaillé dans différents milieux hospitaliers communautaires, au Québec et ailleurs au Canada, et voici ma collègue, Henriette Fortin.

D^re Henriette Fortin : Bonjour Christine, bonjour tout le monde, je suis heureuse de me joindre à vous aujourd'hui.

Pour ma part, je suis médecin pédiatre et j'ai assumé divers rôles cliniques, surtout en milieu hospitalier, et de leadership médical et d'éducation pendant plus de 20 ans, avant de me joindre à l’ACPM.

[Contenu de la diapositive à l’écran]

Divulgation :

Présentation : Christine De Maria, Henriette Fortin

Relations avec des intérêts commerciaux :

• Tout paiement direct reçu, y compris les honoraires : Employées rémunérées de l’ACPM
• Participation à des comités consultatifs ou des bureaux des conférenciers : Aucune
• Subventions ou soutien à la recherche : Aucune
• Brevets (médicament, produit ou appareil) : Aucune
• Tout autre placement ou toute autre relation : Aucun

Conflits d’intérêts : Exception faite de ce qui précède, je reconnais n’avoir aucune affiliation financière ou professionnelle avec tout autre organisme qui puisse être perçue comme étant un conflit d’intérêts dans le contexte de cette présentation.

Divulgation d’un soutien financier : Ce programme n’a pas bénéficié d’un appui financier ou non financier.

Tous droits réservés – Cette présentation ne peut être distribuée sans la permission écrite de l’ACPM. Aucun enregistrement audio, vidéo ni aucune photographie ne sont autorisés sans la permission de l’ACPM.

« Le contenu est présenté dans un but éducatif seulement et ne représente aucunement des conseils d’ordre médical ou légal. Le contenu ne constitue pas une norme de pratique. »

Contenus multimédias© Tous droits réservés – Tous les fichiers audiovisuels n’appartenant pas à l’ACPM sont utilisés sous autorisation et à des fins éducatives seulement. Tous les droits appartiennent au propriétaire original selon les conditions des contrats de licence – Getty Images, YouTube et autres au besoin.

D^re Fortin : Nous sommes toutes les deux des médecins-conseils, employées rémunérées de l’ACPM, et nous n'avons pas de conflit d'intérêt à déclarer.

Christine, on peut prodiguer des soins virtuels depuis l'invention du téléphone. Cela dit, pour une multitude de raisons, ce type de soins est toujours resté en marge du système de santé au Canada, jusqu'à ce que la COVID fasse son apparition, évidemment. Ça a immédiatement changé la donne.

[Contenu de la diapositive à l’écran : On y voit un dessin dans lequel cinq personnes se trouvent autour d’une table dans un édifice à bureaux. L’une de ces personnes dit aux quatre autres « La transformation numérique, ça ne se fera pas avant des années. Je ne vois aucun changement à l’horizon pour l’entreprise. », tandis qu’un boulet de démolition portant la mention « COVID-19 » se dirige vers eux.]

D^re De Maria : Oui, ça c'est vrai, Henriette.

Le monde de la médecine a fait preuve de beaucoup d'agilité pour opérer cette transition-là vers les soins virtuels.

D^re Fortin : Peut-être, mais cette agilité-là n'est pas ressentie par tout le monde. Certains de nos membres éprouvent des difficultés en ce sens.

D^re De Maria : Oui, puis c'est pas une transition facile, là, pour beaucoup de nos membres, puis c'est totalement compréhensible. C'est pourquoi on en parle aujourd'hui.

[Contenu de la diapositive à l’écran : On y voit un résumé graphique tiré d’un sondage de Statistique Canada intitulé « Enquête sur les expériences vécues par les travailleurs de la santé pendant la pandémie »]

Image d’une femme au téléphone avec sa médecin, la mention « 87 % Téléphone » apparaissant dessous
Image d’une femme assise devant un ordinateur, en vidéoconférence avec son médecin, la mention « 47 % Vidéo » apparaissant dessous
Image d’un homme échangeant des textos avec son médecin, la mention « 26 % Courriel ou message texte » apparaissant dessous

D^re De Maria : Pendant et après la pandémie, les travailleurs de la santé ont surtout utilisé le téléphone pour prodiguer des soins virtuels. Les plateformes vidéo, elles, sont arrivées en deuxième.

D^re Fortin : En effet, les soins virtuels se prodiguent aussi par téléphone, pas seulement par des plateformes avec des liens vidéo ou par la télémédecine formelle.

La plupart des gens nous disent que le téléphone, c'est un bon point de départ. C'est pas toujours nécessaire de se compliquer la vie et de passer par toute une série de plateformes, de portails juste pour pouvoir voir l'image vidéo d'une personne.

En quelques mots, les soins virtuels…

[Contenu de la diapositive à l’écran]

De quoi parlerons-nous aujourd’hui?

Télésanté
Soins à distance
Télémédecine
Cybersanté
Soins virtuels
Santé numérique

D^re De Maria : Ben, dans le fond, c'est simplement le fait de prodiguer des soins médicaux à quelqu'un par l'intermédiaire de la technologie, sans être avec la personne physiquement, Henriette.

Puis, il existe plusieurs termes pour décrire ce dont on parle aujourd'hui là : télésanté, télémédecine, cybersanté, pour en nommer, là, juste quelques-uns.

D^re Fortin : Dans ce webinaire, on va aborder certaines considérations médico-légales courantes liées à la prestation de soins virtuels.

On va aussi décrire les obligations des médecins qui prodiguent ce type de soins, et on va vous offrir des conseils tirés des pratiques exemplaires en matière de tenue de dossier et communication.

D^re De Maria : Par contre, étant donné que c'est pas le rôle de l’ACPM, on traitera pas de la rémunération des soins virtuels et on vous fera pas, là, de recommandations sur l'utilisation d'une plateforme plutôt qu'une autre.

Toutefois, il y a des organisations comme l'Association médicale canadienne qui peuvent vous aider à trouver des réponses à ces questions-là.

Vous pouvez aussi vous tourner vers, en fait, des associations ou des fédérations provinciales, comme la FMSQ ou l'Association médicale de l'Ontario.

D^re Fortin : Discutons maintenant des éléments à prendre en compte par les médecins qui prodiguent des soins virtuels.

Évidemment, certains de ces éléments s'appliquent davantage à l'utilisation d'une plateforme vidéo, tandis que d'autres concernent tous les modes de communication, que ce soit téléphone, vidéo ou courriel.

D^re De Maria : On va examiner ensemble les normes de pratique, la protection des renseignements personnels, le consentement, la tenue de dossier.

On va aussi donner quelques trucs utiles sur les comportements à adopter en mode virtuel.

D^re Fortin : Tout d’abord, Christine, quelle est la norme de pratique dans le contexte des soins virtuels?

D^re De Maria : Faut se rappeler qu'il n'est pas dans le mandat de l’ACPM d'établir les normes de pratique.

L'information, là, qu'on discute aujourd'hui, c'est vraiment basé sur les attentes fixées par les Collèges, puis les tribunaux.

D^re Fortin : Merci du rappel, Christine.

Alors, si on commençait en présentant l'exemple du Docteur Samson, pour dire quelque chose. Alors, le Docteur Samson, qui est interniste, suit une patiente de 80 ans qui présente diverses comorbidités depuis des années.

Lors d'une conversation téléphonique, la fille de sa patiente se dit inquiète de la toux persistante de sa mère. Cette toux s’est d'ailleurs aggravée récemment.

Alors, la fille demande au Docteur Samson de recevoir sa mère en consultation en personne. Le médecin refuse, car aucun membre de son personnel ne sera présent à la clinique ce jour-là.

Après avoir prescrit une radiographie, il recommande à la fille de sa patiente de conduire cette dernière à l'urgence si son état ne s'améliore pas d'ici la fin de la semaine.

La fille de la patiente fait les démarches pour la radiographie, mais elle se plaint ultérieurement au Collège que le Docteur Samson s'est montré insensible aux préoccupations qu'elle a soulevées au sujet de sa mère.

D^re De Maria : C'est vraiment malheureux. On dirait que les attentes de la famille correspondaient pas à ce qui s'est passé.

Puis, qu'est-ce que t'en penses, Henriette, là?

Comment les Collèges voient les soins virtuels présentement?

D^re Fortin : D'abord, même si c'est une évidence, rappelons que les soins virtuels ne peuvent pas remplacer complètement les rencontres en personne.

On doit utiliser notre discernement, notre bon jugement clinique, pour déterminer dans quelles circonstances on doit voir quelqu'un en présentiel.

En bout de ligne, les médecins sont responsables de déterminer s'il y a lieu de prodiguer des soins virtuels dans des circonstances spécifiques données, mais ils doivent garder en tête que la norme de pratique doit toujours être respectée.

Dans bon nombre de cas, il n'est pas possible de respecter cette norme dans un environnement qui serait exclusivement virtuel.

D^re De Maria : C'est vrai. Ce qui nous amène à un message clé : la norme de pratique.

D^re Fortin : Oui, les Collèges et les tribunaux s'attendent à ce que les médecins respectent la norme de pratique.

Répétons-le : il est essentiel de faire preuve de discernement et de bon jugement clinique.

D^re De Maria : Les collèges, là, ils reconnaissent que les dernières années ont été vraiment difficiles. Puis, cela dit, il est désormais essentiel que les médecins sachent reconnaître quel problème de santé, avec quel patient, il y a lieu de recourir avec les soins virtuels.

D^re Fortin : Vous vous demandez peut-être dans quel contexte il est correct de se tourner vers les soins virtuels.

Rappelons-nous que les médecins sont tenus de se conformer à la norme de soins, qui est basée sur les attentes des Collèges, des organisations de médecins spécialistes et des associations et fédérations médicales au sujet de la prestation de soins virtuels, et cette norme de soins se lit comme suit : ce qu'une ou un médecin raisonnable aurait fait dans des circonstances semblables.

Raisonnable, ça veut pas dire que vous devez avoir la science infuse, ça veut plutôt dire que vos décisions cliniques doivent reposer sur une démarche de raisonnement qui prend en compte toutes les priorités en cause et les intérêts fondamentaux de la personne sous vos soins.

En mode virtuel, vous devez donc vous demander si vous êtes capable d'avoir toute l'information nécessaire pour prendre vos bonnes décisions cliniques.

D^re De Maria : Mais, comment savoir, là, a posteriori, si quelqu'un a été raisonnable.

D^re Fortin : Ben, la preuve de votre raisonnement se trouve dans votre tenue de dossier. C'est l'empreinte intellectuelle de votre décision.

Que la consultation ait eu lieu virtuellement ou en présentiel, consignez par écrit les raisons qui vous ont amené à prendre vos décisions.

D^re De Maria : Dans le fond, quand on prodigue des soins virtuels dans un environnement en constante évolution, là, c'est vraiment pas évident de trouver ses repères.

Pour vous aider, des lignes directrices ont été publiées. Elles font état des problèmes qu'on peut évaluer en toute sécurité de façon virtuelle, en particulier en vidéoconférence, puisque c'est un outil, là, relativement nouveau.

Le Guide sur les soins virtuels de l'Association médicale canadienne est disponible gratuitement en ligne pour aider les médecins. Ce guide traite de l'intégration des soins virtuels au travail clinique, des exigences technologiques à respecter. Il a été approuvé par l'Association médicale canadienne, le Collège des médecins de famille du Canada et le Collège royal.

Alors, c'est vraiment un excellent point, là, pour commencer.

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Lignes directrices et normes des Collèges

OMCO (CPSO) – Politique sur les soins virtuels
CMQ – Guide d’exercice : Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication
CMCNB – Télémédecine

CPSBC – Virtual Care Practice Standard
CPSA – Virtual Care Standard of Practice
CPSS – Policy on Practice of Telemedicine
CPSM – Standard of Practice on Virtual Medicine
CPSNS – Professional Standards Regarding Virtual Care
CPSNL – Standard of Practice: Virtual Care
YMC – Standard: Telemedicine (Virtual Care)

D^re Fortin : Aussi, les médecins devraient connaître les lignes directrices qui s'appliquent à leur pratique clinique spécifique.

Ils devraient donc connaître les politiques du Collège de leur province ou territoire sur les problèmes de santé qui peuvent être traités à distance, pardon, de façon sécuritaire.

Les choses évoluent. Il est utile de surveiller la publication de nouvelles lignes directrices pour savoir comment réagir à un cas en particulier.

Voici une liste des ressources à consulter selon votre province ou territoire de pratique.

D^re De Maria : Maintenant, voici une vignette clinique.

On a une médecin de famille qui rencontre un garçon de 7 ans, puis ses parents, en vidéoconférence.

Le garçon présente une sensibilité au poignet gauche et puis, on nous raconte, là, qu’il a fait une chute sur son bras en extension en courant au parc.

D^re Fortin : C'est un bon exemple des limites qu'on rencontre quand on fait une évaluation virtuelle.

À cause des limites de la technologie, on peut pas examiner les patients comme on le ferait normalement. Dans le cas de cet enfant, la médecin pourrait, par exemple, évaluer l'amplitude de mouvement, vérifier la présence de difformités ou d'ecchymoses.

Tout ça nécessite une bonne caméra et un bon éclairage, et le patient doit bien comprendre ce qu'on attend de lui.

C’est important de prendre en compte ces limites, quand on évalue quelqu'un.

D^re De Maria : Puis, voici un autre bon exemple : évaluer une lésion cutanée en personne ou virtuellement?

D^re Fortin : Faut comprendre que les outils utilisés par les médecins et les patients ont leurs limites.

Avez-vous des photos de la lésion sous tous les angles? Les photos sont-elles récentes?

Point intéressant, mentionnons que, parfois, les photos qui sont envoyées d'avance par messagerie sécurité ont une bien meilleure résolution que les images qu'on pourrait obtenir avec une webcam, même avec un modèle d'excellente qualité.

D^re De Maria : T’as raison. C'est pas que c'est impossible à faire. C'est juste qu'on doit connaître les outils qu'on utilise pour faire notre évaluation.

D^re Fortin : D’après le Guide sur les soins virtuels de l'AMC, le champ d'exercice virtuel se limite pour le moment aux cas dont l'évaluation peut se faire à partir des antécédents médicaux, d'une inspection visuelle sommaire ou de données que le patient est en mesure de recueillir au moyen d'une caméra ou d'un appareil à la maison, comme un glucomètre, un tensiomètre, thermomètre, pèse-personne, et cetera.

D^re De Maria : Pis, Henriette, il est important de noter que, comme on l’a vu pendant la pandémie, il est pas absolument nécessaire de faire un examen physique en personne si, et seulement si, c'est dans l'intérêt de la personne qu'on soigne.

C'est le cas, par exemple, pendant les éclosions de maladies contagieuses, comme on l’a vu pendant la COVID, ou quand la personne a une perte de mobilité temporaire ou on n'a pas de moyen de transport.

Bref, il s'agit d'utiliser notre jugement, pis de considérer les avantages pis les risques de ce type de soins-là.

D^re Fortin : Mais qu'est-ce qu'on doit faire si on peut pas fournir aux patients les soins dont ils ont besoin, ni faire l'examen qui serait nécessaire dans ce cas-là?

D^re De Maria : Mais, comme c'est le cas dans toutes les situations cliniques auxquelles on fait face, on doit avoir un plan B ou ce qu'on appelle un corridor de soins.

En soins virtuels, ça veut dire que si on peut pas voir la personne en présentiel, pour le moment, mais que vous croyez que c'est nécessaire qu'elle soit vue, vous devriez avoir une solution de rechange pour qu'elle soit reçue, là, en consultation sans délai soit par vous ou par quelqu'un d'autre.

D^re Fortin : Idéalement, cette solution de rechange ne devrait pas être limitée à l'urgence de l'hôpital local, question de ne pas surcharger encore plus non seulement ces lieux déjà débordés, mais aussi nos collègues qui y travaillent.

Cependant, selon l'endroit où vous travaillez, il se peut que vous n'ayez pas d'autre choix que d'orienter la personne vers l’urgence.

Cela dit pour éviter que l'urgence soit la seule option, il est souhaitable d'agir en amont en mettant sur pied des réseaux de soins locaux pour répondre aux besoins des patients qui requièrent des soins non urgents en personne.

D^re De Maria : D'ailleurs, il y a de nombreux Collèges qui sont d'avis que les médecins devraient s'abstenir d'envoyer par défaut les patients à l'urgence, sauf évidemment s’il y a une vraie urgence.

Parlons maintenant d'une autre limite de la technologie qu'on devrait prendre en considération : la communication.

D^re Fortin : Oui, en mode virtuel, on perd une partie, voire la totalité, des signes non verbaux sur lesquels on se base pour nous aider à déterminer si la personne est satisfaite de la rencontre, ou si elle a bien compris ce qui s'y est dit.

Pour remédier à ces lacunes dans le langage non verbal, on doit souvent faire un effort supplémentaire et communiquer de façon plus explicite, verbalement.

D^re De Maria : Dans une rencontre virtuelle, le volet médical, il reste le même.

Je pense, par exemple, aux constatations cliniques, puis positives, négatives qui sont pertinentes.

D^re Fortin : Qu'est-ce que tu veux dire exactement?

D^re De Maria : En fait, ce qu'on veut dire, c'est le diagnostic différentiel, pis le succès de notre plan de traitement, vraiment dépend des renseignements qu'on reçoit.

Comme on le fait dans une rencontre en personne, il peut être prudent de se demander « Est-ce que j'ai tous les renseignements nécessaires pour venir à mon diagnostic différentiel, pis à un plan qui est raisonnable? »

Voici des conseils pour vous aider à mieux communiquer dans vos rencontres virtuelles.

Certains peuvent sembler vraiment évidents, mais ils font toute la différence.

D^re Fortin : D'abord, vérifiez si la personne vous entend bien et, dans le cas d'un appel vidéo, si elle vous voit bien.

Parlez lentement.

Posez des questions, mais laissez aussi les patients poser les leurs.

En l'absence des signaux visuels auxquels on se fie d'habitude, on a souvent tendance à se couper la parole… oui, ouais, comme ça, mettons… à s'interrompre.

On n’a jamais vécu ça dans des réunions virtuelles, han Christine?

- Pas du tout!

- Jamais, jamais.

- Non, non.

D^re De Maria : Ça peut être un peu chaotique par moments.

D^re Fortin : Oui, ça peut être chaotique par moments.

Pensez à placer votre caméra au niveau des yeux et regardez-la pour stimuler autant que possible le contact visuel.

Si vous utilisez une webcam distincte, disposez-la juste au-dessus de l'écran de votre ordinateur, le plus près possible de l'image vidéo de la personne à qui vous parlez.

N'hésitez pas non plus à exagérer un peu vos signes non verbaux, comme les hochements de tête et les expressions faciales.

Quand vous voulez que la personne sous vos soins fasse une manœuvre quelconque, faites-en la démonstration.

D^re De Maria : Tout ça peut nécessiter un peu de patience, on vous l'accorde, surtout au début.

Mais, il y a d'autres enjeux, aussi, qu'on peut discuter que ce qu'on a évoqué, là, jusqu'à maintenant.

C'est que le… c'est le dernier, mais non le moindre, han, de tout ce qu'on discute aujourd'hui : la protection de la vie privée.

C'est malheureusement pas toujours possible à garantir.

D^re Fortin : La sécurité est un gros enjeu.

On pourrait consacrer plusieurs webinaires à ne parler que de ça, mais l'élément à retenir, c'est que la prudence est toujours de mise pour éviter que des renseignements personnels sur la santé ne soient interceptés par un tiers.

D^re De Maria : Pourquoi il est important d'avoir une plateforme chiffrée?

D^re Fortin : Quand on vous parle de données chiffrées, ce qu'on veut dire, c'est que les données sont brouillées et indéchiffrables pour quiconque n'a pas la clé d'accès.

Les textos, les courriels, les photos et les fichiers partagés, notamment, font tous partie du dossier médical, donc, ils doivent être protégés.

L’ACPM ne conseille pas à ses membres d'utiliser une plateforme plutôt qu'une autre. Cela dit, bon nombre d'associations et de fédérations provinciales et territoriales, de Collèges et d'autorités en matière de santé ont émis des recommandations sur les plateformes qui à leur avis peuvent être utilisées.

Les plateformes virtuelles les plus sécuritaires sont celles qui ont été pensées pour être utilisées à des fins médicales au Canada.

Renseignez-vous pour savoir si les données peuvent être utilisées par un tiers et si la plateforme repose sur la technologie de chiffrement de bout en bout. Ça signifie que l'entreprise qui gère la plateforme ne peut pas accéder au contenu issu de la consultation virtuelle et qu’elle ne peut pas en exploiter les données à des fins non liées aux soins de santé.

Selon des experts, certaines plateformes de vidéoconférence grand public n'ont pas ces caractéristiques.

Faut aussi tenir compte de l'endroit où l'information est stockée. Est-ce au Canada ou aux États-Unis?

Il est toujours bon de rester au fait des lois de notre province ou territoire et des politiques de notre Collège sur la façon dont les renseignements personnels sur la santé doivent être gérés et protégés. C'est un pilier de la pratique médicale.

D^re De Maria : C'est vrai. Puis l'autre chose, c'est l'intimité des lieux où se déroule la consultation. Ça, ça doit vraiment être pris en compte.

Demander à la personne s'il y a des gens autour d'elle et si quelqu'un pourrait entendre ou voir ce qui se passe pourrait alors adapter vos questions et vos conversations, là, en conséquence.

Aussi, demandez-lui de confirmer l'endroit où elle se trouve pour que vous sachiez où envoyer de l'aide en cas d’urgence. Ça arrive vraiment plus souvent qu'on le pense.

Aussi, il est crucial de confirmer que la personne est au Canada, dans la juridiction où vous avez votre droit de pratique. Nous allons approfondir ce sujet dans un second webinaire sur les soins virtuels.

D^re Fortin : Ça a bien du sens tout ça, mais qu'est-ce qu'on fait si la personne trouve que c'est une très bonne idée de prendre l'appel dans un café, dans le train, dans l'autobus?

D^re De Maria : Oui, on l'a déjà entendu par nos membres que des fois, c'est quelque chose que les patients font. On devrait lui dire que c'est pas idéal, évidemment.

Les patients, ils réalisent pas toujours que ça peut leur nuire de faire ce genre de rencontres-là dans un lieu public.

Par exemple, s'ils craignent que des gens autour d'eux épient leur conversation, il se peut qu'ils ne disent pas tout. C'est le genre de chose qui peut avoir un impact sur votre évaluation, par ricochet, peut avoir de graves conséquences pour les patients.

Informez-les de ces risques, pis oubliez pas de noter par écrit qui écoute et à partir d'où.

D^re Fortin : Parfois, on oublie de se protéger nous-mêmes.

D^re De Maria : Oui, on n’entrera pas dans les détails, mais malheureusement, certains de nos membres ont eu des problèmes parce qu'ils n'ont pas bien protégé leur propre vie privée pendant leur rendez-vous virtuel.

Voici quelques conseils, là, pour éviter ces problèmes-là autant que possible.

Donc, vous pouvez brouiller votre décor, utiliser un décor virtuel.

Évitez d'afficher des photos de famille ou de divulguer des renseignements personnels sur votre environnement, puis donnez pas votre courriel, votre numéro de téléphone personnel.

Enfin, faites vos appels en mode numéro masqué.

D^re Fortin : Des bonnes idées à mettre en pratique.

D^re De Maria : Maintenant, on va changer de sujet.

Qu'est-ce qu'on fait si un patient refuse de nous voir en personne?

D^re Fortin : Des membres nous ont parlé de ça.

Il arrive que des patients qu'on voit virtuellement refusent de se prêter à une évaluation plus poussée en personne, et ça peut poser problème pour les médecins.

D^re De Maria : Oui. Prendre le temps d'explorer les enjeux à l'origine du refus, c'est déjà un bon point de départ.

Il y a peut-être un malentendu qui doit être dissipé.

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Les avantages et les inconvénients sont relatifs…

• Sécurité
• Accès
• Engagement
• Commodité
• Répartition des ressources
• Confidentialité
• Territoire de compétence
• Réglementation

D^re Fortin : Gardez en tête que les avantages et les inconvénients des soins virtuels sont relatifs et qu'ils dépendent du contexte unique dans lequel se trouvent patient et médecin au moment de la décision.

Pensons, par exemple, aux personnes vivant avec un handicap.

Pour certaines d'entre elles, les soins virtuels sont avantageux parce qu'ils permettent de limiter les déplacements, mais ils le seront sans doute beaucoup moins pour les personnes dont le handicap les empêche d'utiliser un téléphone ou un ordinateur.

Les soins virtuels ont des avantages et pas seulement en temps de pandémie.

En fait, la plupart des Collèges reconnaissent que c'est une manière de faciliter l'accès aux soins, en particulier, pour les patients qui vivent dans des régions éloignées, mal desservies ou qui ont un handicap, des personnes qui vivent en milieu institutionnel ou qui manquent de ressources psychosociales ou financières pour se rendre à la clinique ou à l'hôpital.

D^re De Maria : Donc, ça dépend beaucoup d'une personne à l'autre.

Peut-être que la personne est gênée de dire qu'elle a pas d'argent pour prendre le taxi ou se rendre à la clinique, ou peut-être que ses enfants sont à la maison pis elle a pas de gardienne.

D^re Fortin : Exactement. On doit passer… penser à explorer les causes sous-jacentes et expliquer les risques qui se posent si la personne ne se fait pas traiter en personne.

Ce qui nous amène à notre prochain sujet, le consentement en soins virtuels.

D^re De Maria : Dans une rencontre virtuelle, le consentement n'est pas explicite, Henriette. Le sujet doit être vraiment abordé.

Pour informer les patients, on peut les diriger vers un site web expliquant clairement les avantages, les limites puis les risques des rendez-vous virtuels.

Mais, bon, ça ne suffit pas, han, de les diriger vers un site web, n'est-ce pas?

D^re Fortin : Effectivement. Donc, le consentement ne peut pas être seulement implicite, il doit être explicite.

Certains Collèges imposent ou recommandent des exigences supplémentaires en ce qui a trait au consentement aux soins virtuels. D'autres Collèges s'attendent à ce que les médecins expliquent aux patients les limites des soins virtuels et tout autre risque pouvant en découler.

Pour s'assurer que la personne comprend bien la notion de consentement, trois sujets doivent être abordés.

Tout d'abord, lors de la discussion entourant le consentement, on doit exposer les risques et les limites d'une visite virtuelle.

La personne doit comprendre que son problème de santé ne pourra pas être pris en charge de façon exclusivement virtuelle. Il ou elle pourra devoir se prêter à une évaluation en personne. Sinon, les conseils que vous serez en mesure de lui donner pourraient être limités.

Deuxièmement, on explore les solutions de rechange possibles aux soins que réclame la personne et, troisièmement, il faut discuter des enjeux de sécurité potentiels.

Comme on l'a déjà mentionné, on discute du fait que les soins virtuels peuvent être une menace à la protection des renseignements personnels sur la santé.

Il est important d'amener nos patients à comprendre que n'importe quelle plateforme comporte des risques pour la sécurité et la protection de la vie privée, que ce soit le téléphone, la télésanté, la vidéoconférence ou même le courriel.

D^re De Maria : Henriette, disons que je travaille, là, dans une clinique ou un hôpital, puis j'utilise une plateforme de soins qui est, dans le fond, mise à ma disposition par mon gouvernement provincial, par exemple.

Une atteinte à la vie privée arrive.

En tant que médecin, est-ce que je pourrais être tenue responsable, même si c'est totalement hors de mon contrôle?

D^re Fortin : C'est une bonne question.

Règle générale, les médecins peuvent se fier aux systèmes qui leur sont fournis par leur employeur ou par une institution, une clinique, un hôpital. Cela dit, si une personne entreprend des actions judiciaires sous prétexte qu'une atteinte à la vie privée lui a causé un préjudice, il se peut que toutes les parties prenantes soient nommées comme parties défenderesses, y compris le ou la médecin qui s'est fiée à la plateforme virtuelle en question.

D^re De Maria : Alors, si je comprends bien, dans le fond, si on soupçonne ou on sait que notre système présente des lacunes ou des failles au niveau de la protection de la vie privée, c'est toujours une bonne idée de les mentionner, pis encore mieux les mettre par écrit. Comme ça, on a démontré qu'on s'en est occupé.

D^re Fortin : Bon point. En fait, dans la plupart des établissements, on retrouve des responsables de la protection de la vie privée qui ont pour mandat de s'occuper spécifiquement de ces enjeux.

Voici un exemple. Celui-ci est un formulaire en format PDF accessible sur le site web de l’ACPM.

Il englobe la communication par messagerie, par voie vidéo ou audio.

Les membres nous disent qu'ils trouvent ce formulaire très utile.

Souvent, les cliniques et les hôpitaux ont leur propre formulaire de consentement.

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Formulaire de l’ACPM

CONSENTEMENT À L’UTILISATION D’OUTILS DE SOINS VIRTUELS

Ce formulaire type est destiné à servir de base à une discussion visant à obtenir un consentement éclairé. Les médecins qui l’utilisent devraient l’adapter aux situations particulières dans lesquelles des soins seront prodigués par l’intermédiaire d’outils virtuels. Il est vivement recommandé de tenir compte des lois et règlements de la province ou du territoire concernés.

RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN :

Nom : cliquer ici
Adresse :
Courriel (le cas échéant) :
No de téléphone (nécessaire pour le ou les Services) :
Site web (le cas échéant) :
Le médecin offre de prodiguer des soins virtuels par les moyens suivants (ci-après « les Services ») :
(Oui/Non) Courriel
(Oui/Non) Vidéoconférence
(Oui/Non) Messagerie texte (y compris messagerie instantanée)
(Oui/Non) Site web/portail
(Oui/Non) Médias sociaux (préciser) :
(Oui/Non) Autre (préciser) :

ATTESTATION ET CONSENTEMENT DU PATIENT :

J’atteste par la présente avoir lu et pleinement compris les risques, restrictions, conditions et consignes d’utilisation des Services choisis et dont une description complète se trouve en annexe de ce formulaire de consentement. Je comprends et accepte les risques énumérés dans l’annexe de ce formulaire qui sont associés à l’utilisation des Services dans le cadre d’interactions avec le médecin ou les membres de son personnel. Je consens aux conditions et me conformerai aux consignes énumérées dans l’annexe, ainsi qu’à toute autre mesure que le médecin pourrait imposer relativement à l’utilisation des Services par les patients.

Je reconnais et je comprends qu’en dépit de l’utilisation recommandée d’un logiciel de chiffrement comme système pour sécuriser les outils de soins virtuels, il est possible que les interactions avec le médecin, ou avec les membres de son personnel utilisant les Services, ne soient pas chiffrées. Je consens néanmoins, en toute connaissance des risques, à interagir avec le médecin ou les membres de son personnel au moyen de ces Services.

Je reconnais que le médecin ou moi-même pouvons en tout temps, sur préavis écrit, mettre fin à l’option d’utiliser les Services. Je reconnais par ailleurs avoir obtenu réponse à toutes mes questions.

D^re De Maria : OK, mais juste pour clarifier les choses, les médecins devraient-ils obtenir un consentement à toutes les visites?

D^re Fortin : Ça serait plus prudent.

D^re De Maria : Donc, est-ce qu'on obtient un consentement à chaque consultation, même si on a déjà vu ce patient-là? Ou est-ce qu'il faut… à la première visite, là, c'est assez?

D^re Fortin : Idéalement, il est préférable d'obtenir le consentement à chaque consultation, parce que les problèmes abordés ne sont pas nécessairement les mêmes d'une visite à l'autre.

Aussi, l'acceptabilité des enjeux liés à la protection de la vie privée pour le traitement d'un problème donné, c'est pas la même pour tout le monde.

D^re De Maria : Vu comme ça, c'est vrai que les gens changent, pis les circonstances, là, vont évoluer.

Pis c'est vrai que, dans le fond, un patient était peut-être ouvert à nous parler de son écoulement nasal aujourd'hui, mais peut-être que demain, son histoire sexuelle, peut-être pas, han?

D^re Fortin : Voilà. La bonne nouvelle, c'est qu'il est possible de faire une divulgation verbale pour la prestation de soins virtuels au début de la consultation.

Une autre bonne nouvelle, c'est que certains aspects du consentement peuvent être délégués à quelqu'un d'autre. Les médecins n'ont pas nécessairement à s'en charger eux-mêmes, chaque fois.

D^re De Maria : Tant mieux! On peut donc déléguer cette première étape à du personnel administratif, infirmier.

Pis, dans le fond, l'important, c'est que chaque… la personne à qui on délègue ait assez de connaissances pour bien expliquer, là, les choses et répondre aux questions des patients.

Donc, c'est rassurant.

D^re Fortin : C'est rassurant.

D^re De Maria : Maintenant, on va se pencher sur les considérations liées à la tenue de dossier qui sont propres aux soins virtuels.

D^re Fortin : D'abord, comment avez-vous identifié la personne?

Pour l'identifier lors d'une consultation vidéo, vous pouvez tout simplement lui demander de présenter sa carte d'assurance maladie à la caméra.

S'il s'agit d'une consultation téléphonique, vous pouvez lui demander son adresse, sa date de naissance pour vérifier si tout ça concorde avec ce que vous avez dans vos dossiers.

Quand je téléphone à la compagnie émettrice de ma carte de crédit, c'est le genre de question qu'on me pose pour vérifier que c'est bien moi qui est au téléphone.

D^re De Maria : Puis ensuite, comment avez-vous obtenu le consentement?

On devrait indiquer si le consentement a été obtenu verbalement ou par écrit.

Précisez si l'évaluation s'est faite par téléphone, courriel ou vidéoconférence.

D^re Fortin : Comment avez-vous obtenu les renseignements sur la base desquels vous avez posé votre diagnostic et établi votre plan?

La personne sous vos soins a-t-elle pris elle-même sa température?

Notez si vous avez examiné une lésion à l'aide d'une webcam ou sur une photo à haute résolution.

Avez-vous fait l'évaluation avec l'aide d'un tiers, par exemple, l'aidant naturel ou dans le cas des… par exemple, dans les cas des patients ayant une déficience physique auditive ou visuelle?

Pour étayer votre évaluation, pensez à mettre par écrit comment vous avez vérifié vos constatations négatives et positives lors d'une consultation par téléphone ou par vidéoconférence.

D^re De Maria : Aussi, le fait de consigner au dossier notre diagnostic différentiel, ça va guider notre évaluation clinique virtuelle. Pis, ça va aider à démontrer que votre prise de décision était vraiment raisonnable, là, dans les circonstances que vous vous trouvez.

Puis si vos décisions cliniques ont été influencées par une pénurie de ressources, mettons par exemple, un manque d'accès aux examens diagnostiques, ben indiquez-le dans vos notes.

Vous devez tout de même déployer des efforts raisonnables pour respecter la norme de pratique, où que vous soyez, mais consignez vos tentatives, là, par écrit.

D^re Fortin : C'est une bonne idée. Si vous avez recours à l'attente vigilante plutôt que de prévoir immédiatement un examen physique, une investigation, un essai thérapeutique, notez votre raisonnement clinique dans le dossier.

Votre prise de décision sera claire pour tous les membres de votre équipe. Elle le sera aussi pour votre Collège ou les tribunaux, si jamais vos soins étaient remis en question.

D^re De Maria : Pis, consignez par écrit les instructions de suivi particulières que vous avez données. Ces renseignements, ils vont faciliter la continuité des soins et la sécurité des patients.

Ils vont aider aussi à démontrer que votre plan de suivi était raisonnable dans les circonstances.

D^re Fortin : Dans notre pratique quotidienne, il est important qu'on mette par écrit nos plans de suivi. Mais quand on prodigue des soins virtuels, il y a des éléments additionnels à prendre en compte.

Quand on s'entretient avec des patients par téléphone ou par vidéoconférence, il faut bien détailler, un peu plus même, les suivis, les plans thérapeutiques et les communiquer un peu plus clairement, parce qu'on peut pas s'appuyer sur les signes non verbaux habituels et notre examen physique est limité.

Le fait de consigner ces conversations au dossier pourrait clarifier tout malentendu éventuel au sujet du suivi.

D^re De Maria : Parce qu'il se peut que, la semaine prochaine, vous vouliez voir quelqu'un en personne, pas au téléphone, mais que ça crée de la confusion.

Alors, combien de fois on a vu des patients qui se présentaient pas à un rendez-vous en personne parce qu'ils pensaient que c'était en virtuel et vice-versa.

D^re Fortin : On a vu ça souvent. Voici d'autres éléments à garder en tête pour les instructions aux patients.

Avez-vous fourni une liste de symptômes alarmants qui justifient un appel à la clinique ou une visite à l'urgence?

Avez-vous un moyen de transmettre par écrit vos instructions préalables au congé à la personne sous vos soins?

Avez-vous le moyen de lui envoyer vos formulaires de réquisition et les directives à suivre pour les analyses de laboratoire ou les examens d'imagerie?

Vous pouvez, par exemple, envoyer des messages à l'adresse courriel de la personne par l'intermédiaire d'un portail sécurisé, probablement au sein même de votre DME.

Comment faites-vous pour faire parvenir l'information au médecin de famille pour assurer la continuité des soins?

D^re De Maria : Ouais, justement, parlons, là, de la continuité des soins, puis parlons un peu des consultations téléphoniques ou des consultations de corridor virtuelles qu'on a maintenant avec nos collègues. Qu'est-ce qu'on devrait consigner au dossier?

D^re Fortin : Alors, quand vous parlez à un consultant au téléphone, notez l'heure de l'appel, le nom de la personne à qui vous avez parlé, l'information transmise, les conseils reçus et les préoccupations que vous avez soulevées par rapport à la sécurité du patient, le cas échéant.

Mentionnons aussi qu'il est important de consigner par écrit les efforts investis pour joindre les consultants, pour faire un suivi auprès des autres professionnels de la santé ou pour planifier les transferts de soins, en particulier si la consultation ou le transfert vous apparaissent tardifs.

Et n'oubliez pas que les messages textes, les courriels et les photos font tous partie du dossier médical.

D^re De Maria : Effectivement. À ce jour, là, Henriette, on est un bon nombre d'entre nous, là, qui ont prodigué des soins virtuels, soit par téléphone ou vidéoconférence.

Donc, on va vous donner quelques trucs basés sur la littérature pour faire en sorte que les rencontres virtuelles se déroulent aussi bien que possible.

D^re Fortin : Une analyse systématique a été publiée en janvier 2023 par une équipe de recherche canadienne et elle jette un regard éclairant sur les bonnes pratiques en soins virtuels.

L'équipe a étudié 60 lignes directrices distinctes encadrant la prestation de ces soins.

D^re De Maria : Oui, puis ces choses-là sont bonnes à savoir, car elles augmentent la sécurité des patients, pis elles sauvent du temps.

Par exemple, remettre une liste de vérification à la personne avant la consultation peut vous faire sauver du temps, parce que ça va aller plus vite, la personne va savoir à quoi s'attendre.

Puis avant le rendez-vous, assurez-vous d'être à l'aise avec la technologie utilisée. Ça aussi, ça va vous faire sauver du temps.

J’sais pas pour vous, et toi Henriette, mais j'ai l'impression qu'il y a toujours un petit quelque chose de technique à régler avant une rencontre virtuelle, han?

D^re Fortin : Avant, des fois même pendant.

En exposant clairement le plan à suivre en cas de problème technique, par exemple, si la ligne téléphonique coupe ou que l'image gèle en vidéoconférence, vous vous éviterez de devoir improviser un plan B, surtout lors d'un après-midi où vos rendez-vous s'enchaînent rapidement.

D^re De Maria : Exactement. Donc, une autre bonne façon de sauver du temps, c'est de rassembler tous les textes, les hyperliens à transmettre au patient, là, pendant ou après la rencontre, pour remplacer en quelque sorte ce que vous auriez donné en personne.

D^re Fortin : Et si vous devez rompre le contact visuel, ben expliquez pourquoi.

Par exemple, vous pourriez dire : « J'ai deux écrans. Si je regarde pas dans votre direction, c'est parce que je jette un œil à votre dossier médical électronique ou aux dernières lignes directrices. »

Même chose, quand vous tapez sur votre clavier ou utilisez une souris, expliquez pourquoi, car ça peut déconcentrer beaucoup la personne.

Vous pourriez dire, par exemple : « Vous m'entendez peut-être taper pendant que je vous écoute. C'est parce que je prends des notes. Je veux m'assurer de bien noter tout ce que vous me dites. »

D^re De Maria : En conclusion, les soins virtuels ont leurs limites et il faut en tenir compte.

La pratique de chaque médecin est vraiment unique.

Donc, vraiment, chacun d'entre nous, là, on doit se demander quel problème on peut ou non évaluer, là, et traiter de façon sécuritaire en mode virtuel.

Si la personne ne peut pas être traitée virtuellement, envisagez de lui donner un autre rendez-vous pour une évaluation en personne, que ce soit avec vous ou un collègue.

Et si des soins urgents sont nécessaires, dirigez la personne vers un endroit où elle va pouvoir être évaluée sans délai.

Et finalement, la tenue de dossier, il faut entre autres s'assurer que… de documenter le consentement aux soins virtuels, la source des données utilisées et le plan que vous avez communiqué au patient.

D^re Fortin : Alors, chère audience, quel message clé retenez-vous de la séance d'aujourd'hui?

Qu'est-ce que vous comptez mettre en pratique dans votre prochaine consultation virtuelle?

Qu'est-ce qui est adapté à votre milieu de pratique spécifique?

Prenez 2 minutes après la conférence pour l'écrire et engagez-vous à appliquer ce message à votre pratique.

D^re De Maria : On arrive maintenant vers la fin de la présentation, puis on voudrait vous remercier pour le travail incroyable que vous faites chaque jour. On sait à quel point les dernières années ont été difficiles.

Vous êtes là pour vos patients dans un environnement où les choses changent vraiment continuellement, puis on vous en remercie.

Pour appuyer votre pratique, voici les ressources qui sont disponibles sur notre site web.

Surtout, n'hésitez pas à communiquer avec nous si vous voulez nous poser des questions.

Puis, encore, merci d'avoir été avec nous aujourd'hui.

D^re Fortin : Merci tout le monde.