Prodiguer des soins virtuels sécuritaires : portrait plus détaillé

D^re Élisabeth Boileau : Bonjour et bienvenue à notre webinaire intitulé Prodiguer des soins virtuels sécuritaires : un portrait plus détaillé.

Je vais bientôt vous présenter notre excellent panel qu’on a avec nous aujourd’hui. Mais avant de le faire, on tient à reconnaître les terres d’où on vous présente aujourd’hui. Les bureaux de l’ACPM situés à Ottawa se trouvent sur les terres de la population algonquine Anishinabeg, dont la présence ici remonte à des temps immémoriaux.

Comme vous êtes plusieurs à venir de plusieurs différentes régions du Canada aujourd’hui, on souhaite aussi rendre hommage aux terres où vous vous trouvez. Ainsi qu’à l’ensemble des Premières Nations, des Inuits et des Métis de l’Île de la Tortue. En tant qu’organisation, l’ACPM reconnaît la présence des Premiers peuples avant notre arrivée, aujourd’hui, et pour les sept générations à venir.

Je me tourne maintenant vers notre panel pour vous montrer avec qui nous allons faire le webinaire aujourd’hui. Je suis Élisabeth Boileau, je suis médecin-conseil à l’ACPM et j’ai le plaisir d’avoir avec moi D^re Keleigh James et M^e Adriana Cargnello. D^re James est médecin de famille, et si je ne me trompe pas, tu as eu une pratique axée sur les populations marginalisées. Tu as pratiqué auprès de populations autochtones dans le nord du Manitoba et avec des populations en minorité linguistique francophone. C’est bien ça?

D^re Keleigh James : C’est ça.

D^re Élisabeth Boileau : Et tu as occupé plusieurs fonctions à l’Université du Manitoba.

D^re Keleigh James : Ça aussi. C’est vrai.

D^re Élisabeth Boileau : Merci d’être avec nous aujourd’hui, Keleigh.

D^re Keleigh James : Merci.

D^re Élisabeth Boileau : M^e Cargnello est une associée dans le groupe de litige Gowling à Ottawa. Et si je ne me trompe pas, encore une fois, tu représentes les intérêts de l’ACPM et des membres de l’ACPM depuis plus de 20 ans.

M^e Adriana Cargnello : C’est ça. Bonjour!

D^re Élisabeth Boileau : Merci d’être avec nous également. Un peu plus tard, dans la deuxième portion du webinaire, il y a notre collègue Élisabeth Normand qui va se joindre à nous pour diriger la période de questions. Mais avant d’aller plus loin, on va aussi vous divulguer nos conflits d’intérêts. Keleigh, Élisabeth et moi-même sommes des employées de l’ACPM, et M^e Cargnello est avocate-conseil pour l’ACPM. Voilà.

Donc. Entrons dans le vif du sujet. Pourquoi un webinaire sur les soins virtuels? Parce que les soins virtuels font maintenant partie de la pratique des médecins au Canada. Vous aurez peut-être remarqué qu’on avait déjà fait un webinaire sur les soins virtuels en décembre 2023. Le webinaire d’aujourd’hui se veut un complément à ça. Et se veut aussi un peu la suite pour faire le point sur la situation actuelle. Si vous avez manqué le premier webinaire, ou si simplement vous l’avez vu mais que vous voulez vous rafraîchir la mémoire, vous pouvez aller sur le site de l’ACPM, sous Éducation et événements, Webinaires de l’ACPM, et vous allez trouver tous nos anciens webinaires. La première partie de ce webinaire-ci s’intitule Prodiguer des soins virtuels sécuritaires.

Pourquoi est-ce qu’on souhaite faire le point aujourd’hui? C’est que la situation change dans le temps. En 2019, avant la pandémie, des données américaines nous disaient que moins de 1 % des évaluations médicales se faisaient de façon virtuelle. Au pic de la COVID en 2020, ça a monté jusqu’à 31 %, et des données de l’année dernière nous disent qu’on est revenu en bas de 6 %, à 5,8 % des évaluations médicales qui sont virtuelles.

Le premier webinaire qu’on a fait portait surtout sur les grands principes liés à la norme de pratique, au consentement et à la documentation. Et on va commencer aujourd’hui quand même en faisant une révision de ces principes à travers un cas clinique. Est-ce que tu es prête pour un cas clinique, Keleigh?

D^re Keleigh James : Oui.

D^re Élisabeth Boileau : On va dire que tu diriges une clinique qui dessert plusieurs communautés nordiques et que les soins à cette clinique-là peuvent être donnés soit à distance ou en personne.

On a une patiente de 65 ans qui est MPOC et qui, ce matin, a appelé à la clinique pour prendre rendez-vous parce qu’elle a commencé à tousser davantage. La patiente demande que sa rencontre soit faite de façon virtuelle, parce que ce serait difficile pour elle de se déplacer. Et elle mentionne qu’elle pourrait venir à la clinique, mais seulement dans deux ou trois jours. Donc, dans des circonstances comme ça, quelle serait la norme de pratique? Est-ce qu’on considère que de faire une évaluation virtuelle dans une situation comme celle-ci, ça respecte les règles de l’art?

D^re Keleigh James : Bonne question, et vraiment, question de « vraie vie » pour plusieurs médecins. La première chose, c’est que la norme de pratique dépend des circonstances cliniques, de la situation de la patiente, et non pas nécessairement juste du moyen de communication qu’on décide d’utiliser. Alors, pour déterminer s’il est vraiment acceptable d’évaluer virtuellement une personne qui ne peut vraiment pas se déplacer, on doit bien sûr bien évaluer la situation de la patiente et la situation clinique aussi de sa présentation, mais aussi indiquer clairement au dossier pourquoi on a effectué une consultation virtuellement plutôt qu’en personne.

Si c’est ça qu’on décide de faire ou si c’est ça que la situation de la patiente nécessite qu’on fasse. Si le médecin considère qu’une consultation en personne serait vraiment un bénéfice pour la patiente – mais dans une telle situation c’est pas du tout possible pour la patiente –, ça serait encore plus important de bien bien expliquer ce raisonnement dans le dossier : le fait qu’on reconnaît peut-être, qu’on doit… qu’on aurait aimé voir la patiente en personne, mais la situation exige qu’on fasse une consultation virtuelle. Surtout dans les régions éloignées, je pense que c’est une partie de la décision qui devrait se mettre au dossier. Adriana, as-tu quelque chose d’autre à ajouter?

M^e Adriana Cargnello : Bien oui, peut-être que j’ajouterais tout simplement que je voudrais souligner en fait le fait que les médecins au Québec ont un nouveau règlement qui porte spécifiquement sur les soins à distance. Il va entrer en vigueur le 26 septembre, donc la semaine prochaine. Donc, c’est d’actualité pour ceux qui nous écoutent. Donc, selon ce règlement, des soins pourront être dispensés à distance, mais seulement dans certaines conditions et ces conditions doivent être réunies. Le règlement les explique. Par exemple, le patient doit consentir aux soins virtuels, à moins d’une urgence réelle pour la vie et l’intégrité de la personne et que le consentement soit impossible à obtenir en temps opportun. Et donc, avant de consentir, le patient devra avoir été informé des limites inhérentes des soins virtuels, des risques potentiels pour la confidentialité par exemple, et de l’endroit où il pourra être vu en personne si nécessaire.

En plus, il faut que la situation clinique ne requière pas un examen en personne et il faudrait avoir un plan au cas où il y a un problème avec la technologie. Et ensuite il faut avoir aussi un plan pour un suivi en personne éventuel, si on pense que le patient devrait être vu. Et le plan peut être une visite en personne avec ou bien le médecin qui fait la visite virtuelle, ou bien avec un collègue ou une collègue qui exerce dans le même lieu d’exercice, ou bien en utilisant des corridors de services qui sont déjà établis.

D^re Élisabeth Boileau : Merci beaucoup pour ces précisions qui sont, comme tu disais, vraiment d’actualité. Je vais me tourner à nouveau vers toi Keleigh. À l’ACPM, on dit souvent que les médecins doivent exercer un degré raisonnable de diligence, d’habileté et de jugement. Est-ce que tu peux élaborer sur ce que ça veut dire quand on dit ça?

D^re Keleigh James : C’est une question de degré raisonnable. Et qu’est-ce que ça veut dire? C’est toujours la question des médecins. Souvent, on connaît que les médecins nous appellent à l’ACPM pour demander : Qu’est-ce qui arrive si je fais telle chose spécifique et je suis poursuivi? Est-ce que le tribunal va dire que ce que j’ai fait était correct?

Et puis malheureusement, on ne peut pas prédire l’avenir; le respect ou non de la norme de pratique, ça va être évalué après les faits. Après que les faits soient survenus par action en justice, par exemple. Et il faut savoir que la norme de pratique n’est pas établie par l’ACPM ni par les juristes, en fait. C’est en fait les organismes de réglementation. Ça, ça veut dire les Collèges. C’est aussi les organismes professionnels et aussi nos pairs qui vont déterminer la norme de pratique.

M^e Adriana Cargnello : Tout à fait. Et je vais ajouter qu’en général, la norme de pratique est celle de la conduite du médecin raisonnable, de formation et d’expérience similaires, travaillant dans un milieu et dans des circonstances semblables. Alors on va consulter souvent des pairs qui correspondent à ces critères, comme par exemple dans un litige civil comme expert, pour fournir une opinion sur les normes de pratique au moment où les soins ont été prodigués.

D^re Élisabeth Boileau : On va poursuivre avec toi Adriana, justement. Donc, si on revient à notre même scénario clinique – si on avait une patiente qui pouvait se rendre à un poste de soins infirmiers nordique, mais que le médecin est à distance. Si l’infirmière a un outil technologique qui peut aider à l’examen, par exemple si l’infirmière dispose d’un stéthoscope électronique, puis qu’elle pourrait l’utiliser pour ausculter la patiente pendant qu’elle fait la consultation avec le médecin à distance, est-ce que dans cette situation-là le médecin pourrait se fier aux résultats obtenus avec le stéthoscope électronique?

M^e Adriana Cargnello : Bien, cette situation soulève deux volets. Donc il y a l’enjeu de l’usage de la technologie, et puis ensuite la délégation ou la participation d’un autre professionnel de la santé à distance. Alors le médecin doit bien connaître l’outil et la technologie utilisée, y compris ses avantages, ses limites, avant de l’utiliser. Même si les tribunaux dans certaines juridictions ont déclaré que les médecins peuvent demander à d’autres professionnels de la santé d’effectuer certaines tâches qui s’inscrivent dans leur propre champ d’exercice, il faut quand même déterminer si la tâche relève du champ d’exercice de cet autre professionnel – par exemple de l’infirmière dans l’exemple qu’on utilise – ou encore si cette tâche peut même être déléguée dans les circonstances.

Dans les juridictions où la délégation est permise, il faut se poser certaines questions avant de déléguer un acte. Quelle est votre propre expérience avec la technologie en question? Quelle est l’expérience de l’autre personne avec cette technologie? Savez-vous vraiment bien comment ça fonctionne et l’autre personne aussi? Connaissez-vous – par exemple ici dans l’exemple – l’infirmière ou le professionnel de la santé à qui vous déléguez et ses compétences avec la technologie? Ces questions peuvent être approfondies et c’est tout à fait correct de poser ces questions à l’autre professionnel de la santé pour s’assurer que cette personne-là a l’expérience nécessaire pour utiliser la technologie et vous aider à compléter finalement la consultation à distance.

D^re Keleigh James : J’aimerais juste ajouter, parce que je pense que c’est assez important. C’est un défi assez commun qu’on rencontre, qu’on doit se fier à l’expertise d’une autre personne. Donc comme une personne sur place, peut-être en région éloignée, mais aussi si on fait de la garde de la maison par exemple, et on parle d’un patient à l’hôpital, peu importe les soins virtuels. Mais c’est quelque chose que les médecins font de façon assez routinière. C’est difficile, puis ça c’est normal, pour un médecin qui est à distance d’évaluer les compétences des personnes qui travaillent sur place. Mais, je pense, qu’est-ce que tu viens de dire Adriana est pas mal important. On devrait, on peut normaliser l’idée de juste demander des questions et puis d’en savoir un peu plus au sujet des personnes qui nous parlent des patients, surtout quand on n’est pas là pour les évaluer nous-mêmes.

M^e Adriana Cargnello : Oui.

D^re Élisabeth Boileau : Merci. On va modifier juste un tout petit peu le scénario, puis je vais m’adresser à toi Adriana. Si la patiente était en région tellement éloignée qu’il serait réellement impossible pour un médecin de la voir, est-ce qu’à ce moment-là, la norme de pratique en tiendrait compte?

M^e Adriana Cargnello : Bien, la règle générale, c’est que la norme de pratique elle-même ne change pas. Donc les médecins doivent respecter les règles de l’art, peu importe que les soins soient dispensés à distance ou en personne. Cela étant dit, les ordres professionnels et les tribunaux peuvent tenir compte de situations particulières qui empêcheraient un médecin d’évaluer un patient en personne, comme dans l’exemple que vous donnez.

Donc de plus, certains Collèges ont des politiques qui indiquent clairement que ça, ça fait partie des facteurs qu’on va utiliser pour évaluer finalement les soins prodigués et les regarder pour déterminer quel était le meilleur intérêt du patient à ce moment-là. Et donc l’évaluation de la pratique et des soins prodigués par le médecin va inclure l’évaluation des risques, les difficultés d’accès aux soins, les délais pour avoir accès à ces soins. Et tout ça c’est important, surtout dans une situation de patient en région éloignée.

D^re Élisabeth Boileau : Merci. Et si la situation était différente? On va changer le scénario un petit peu encore une fois. Là si on était dans une situation où la patiente peut se déplacer, mais sa préférence c’est de faire une consultation virtuelle simplement parce que c’est plus pratique? On sait que les consultations virtuelles étaient fréquentes pendant la COVID, pourquoi pas continuer de le faire si c’est ce que la patiente préfère?

D^re Keleigh James : Bonne question. Question peut-être un peu difficile. De façon générale, les médecins ont l’obligation de prodiguer des soins qui sont dans le meilleur intérêt de la patiente. Ça veut dire non pas simplement de toujours faire juste ce que la patiente exige. Alors pour moi, il faut se demander : puisque la patiente dans le scénario pourrait se déplacer, est-ce que c’est vraiment dans son intérêt d’être traitée sans avoir été examinée? Et puis peut-être que ça c’est une question qu’on pose à la patiente ou qu’on demande à la patiente quand on fait notre explication de pourquoi la patiente devrait rentrer pour être vue.

Puis l’autre question en termes de norme de pratique, c’est de se demander qu’est-ce que vos collègues ou vos pairs qui travaillent dans un milieu similaire feraient dans la même situation.

M^e Adriana Cargnello : Oui, et de manière générale, les Collèges suggèrent de donner priorité aux préférences des patients, mais c’est si les circonstances cliniques le permettent et les normes de pratique le permettent. Alors les circonstances sont très importantes. Un bon exemple des circonstances particulières, c’était en fait pendant la pandémie de COVID-19. On a vu que les normes de pratique ont changé, ou plutôt ont été adaptées aux circonstances particulières de la pandémie. Par exemple, il y avait des directives provinciales qui exigeaient la fermeture de cabinets de médecin, et donc les Collèges qui privilégiaient les soins à distance. On savait que le transport en commun, voire les salles d’attente, exposait les patients, surtout ceux à risque, à des risques encore plus grands s’ils avaient des comorbidités.

Alors pendant cette période, le meilleur intérêt d’un patient ou d’une patiente aurait peut-être été d’être vu à distance. Donc c’est vraiment les circonstances particulières qui vont déterminer en partie qu’est-ce qui est dans le meilleur intérêt du patient et quelles seraient les normes de pratique dans ces circonstances-là.

D^re Élisabeth Boileau : Parfait, si je comprends bien, maintenant que la pandémie est terminée, il faut plutôt se demander si une consultation virtuelle est dans le meilleur intérêt de la patiente.

M^e Adriana Cargnello : C’est ça.

D^re Élisabeth Boileau : Et qu’est-ce qu’il faut garder en tête quand on documente des soins virtuels? Je vais me tourner vers toi, Keleigh. Est-ce qu’on doit faire signer un consentement avant une consultation virtuelle?

D^re Keleigh James : Bien, le consentement est bien sûr obligatoire. Les patients ne comprennent pas toujours que les soins virtuels comportent certains risques. Alors, par exemple, des risques de confidentialité et aussi certaines limites aux soins. Alors, on vient juste de parler du fait que l’évaluation physique adéquate d’un problème de santé, c’est difficile à faire en virtuel.

C’est pourquoi plusieurs provinces et territoires exigent que les médecins utilisent un formulaire de consentement aux soins virtuels et que ça soit signé par le patient, surtout quand les soins virtuels sont prodigués pour la première fois avec une patiente spécifique.

Idéalement, il faudrait confirmer le consentement à chaque reprise, alors à chaque consultation, et le consigner au dossier. Pas nécessairement à l’écrit à chaque reprise, mais on peut le faire avec le patient.

Mais je pense que la plus grande idée ici pour moi, c’est : rappelez-vous que l’obtention du consentement, c’est un processus. Alors, c’est pas un formulaire. Le formulaire signé, c’est seulement l’attestation du processus qu’on a fait pour obtenir le consentement. C’est une nuance, mais j’espère que c’est compris. Lorsqu’on comprend que le consentement, c’est un processus et non un acte ou un formulaire, on peut constater que le formulaire de consentement à lui seul, c’est juste vraiment la reconnaissance qu’on a eu la discussion avec la patiente et que la patiente a accepté les soins proposés, peu importe les soins. Ça, c’est l’idée d’un consentement pour une chirurgie ou pour des soins en virtuel, comme de raison. Souvent, les formulaires, quand on utilise des formulaires préécrits, comme de raison ça ne va pas nécessairement refléter la discussion. La vraie discussion qui arrive entre le médecin et le patient dans ce moment, qui va comprendre les risques et limites, peut-être les risques et limites spécifiques à ce patient – ou cette patiente, dans notre situation; pourtant c’est la discussion qui est au cœur du consentement. Et puis parce que c’est ça qui va permettre au patient de prendre une décision vraiment éclairée, c’est cette discussion avec le médecin. Alors bien sûr, le formulaire est important. Le formulaire doit être signé, surtout dans les juridictions qui exigent que le formulaire soit signé par le patient.

Par contre, il est aussi important de consigner au dossier le contenu de la discussion avec le patient, surtout les facteurs plus uniques à la discussion avec ce patient spécifique, de les consigner au dossier, ça aide beaucoup à prouver que la discussion a eu lieu, vraiment, pour le consentement aux soins virtuels.

De plus, tel que mentionné auparavant – je me répète, mais j’aime parler beaucoup de la documentation. C’est un sujet favori. C’est vraiment important de consigner au dossier les notes qui expliquent la réflexion et le raisonnement… la raison pour laquelle on a décidé de prodiguer des soins virtuels ou si on a dit non, je ne peux pas offrir des soins en virtuel pour cette situation, peu importe ce que le patient demande.

C’est vraiment important d’écrire le raisonnement, nos pensées, dans le dossier. Je veux juste mentionner que l’ACPM a publié un modèle suggéré de formulaire que les médecins peuvent utiliser pour confirmer le consentement aux soins virtuels.

D^re Élisabeth Boileau : Merci beaucoup pour ça. Tu dis que c’est un sujet favori, mais c’est aussi un sujet important. Donc merci d’avoir élaboré sur la question.

Je vais me tourner vers toi Adriana maintenant. Est-ce qu’il y a des différences entre les provinces et les territoires pour ce qui est des exigences sur la documentation? Par exemple, la plateforme qui est utilisée pour les soins virtuels ou la protection de la vie privée?

M^e Adriana Cargnello : Oui bon, la réponse assez simple, c’est oui. Donc, avant de prodiguer des soins virtuels et surtout des soins entre provinces et territoires, les médecins devraient bien comprendre les exigences des juridictions impliquées. Donc c’est-à-dire les exigences juridiques et peut-être celles des Collèges, les exigences quant à la protection de la vie privée, et c’est-à-dire de leur propre Collège, voire même aussi du Collège de la province ou du territoire où se trouverait le ou la patiente.

Alors, par exemple, les médecins doivent s’assurer que la plateforme corresponde aux exigences des Collèges. Certains Collèges exigent que les plateformes respectent certains critères, comme pour la protection de la vie privée, et donc il faut s’assurer qu’on les respecte avant d’en faire l’usage. Quant aux normes et aux lignes directrices des Collèges, il y en a certains qui exigent que le médecin puisse évaluer en personne le patient si nécessaire. Ou que le médecin puisse prendre des démarches pour que le patient ou la patiente soit vu par un collègue pour une évaluation en personne, mais en temps opportun.

En général, les Collèges ne permettent pas aux médecins d’utiliser une visite à l’urgence comme solution de rechange pour une consultation en personne. Cela étant dit, une petite exception serait peut-être en région éloignée, où parfois les seules consultations en personne possibles sont à l’urgence. Alors ça encore, c’est les circonstances particulières. Et donc de nombreux Collèges aussi demandent aux médecins d’informer les patients de leur lieu de pratique et de leur numéro de permis de pratique.

D^re Élisabeth Boileau : Merci beaucoup pour ces précisions. On va passer maintenant à un sujet un peu différent, ou très différent. Adriana, si on fait une consultation virtuelle avec un enfant, est-ce que les parents doivent être présents?

M^e Adriana Cargnello : Eh bien même si la consultation est virtuelle, les principes et les règles applicables au consentement d’un mineur aux soins ne changent pas. Alors l’âge à partir duquel un enfant peut consentir seul à ses soins ne change pas. Tout comme la norme de pratique ne change pas. Alors il faudrait suivre le même processus qu’on suivrait pour un rendez-vous en personne.

Alors dans les cas d’enfants matures qui peuvent consentir seuls à leurs propres soins, ou au Québec un enfant de 14 ans et plus, il faudrait obtenir le consentement de l’enfant pour permettre finalement aux parents de participer à la consultation.

D^re Élisabeth Boileau : Merci. Encore une fois, on va changer un petit peu de direction pour essayer de couvrir le plus de sujets possible, et on va aborder les enjeux liés au permis d’exercice quand on donne des soins virtuels. Qu’est-ce que les médecins devraient savoir Adriana avant d’entreprendre des soins virtuels auprès de personnes qui se trouveraient dans une autre juridiction, par exemple?

M^e Adriana Cargnello : Oui, donc ça recoupe un peu le sujet dont on a parlé plus tôt. Avant de prodiguer des soins entre provinces ou territoires, il est important de bien comprendre et de respecter les exigences des permis de pratique de la province ou du territoire où vous vous trouvez en tant que médecin, mais aussi les exigences de la province ou du territoire où se trouve le patient.

Alors ces exigences peuvent varier d’une province ou d’un territoire à l’autre. Certains Collèges requièrent que le médecin détienne un permis d’exercice dans la province où le médecin pratique, mais aussi dans la province où se trouve le patient. D’autres Collèges peuvent exiger un permis de pratique spécial et ils peuvent imposer certaines conditions aussi à la prestation de certains services, comme par exemple pour l’ordonnance de substances contrôlées.

Alors, l’ACPM conseille toujours à ses membres de communiquer avec les Collèges pertinents pour bien comprendre quelles seraient les exigences juridiques et déontologiques de leur situation particulière.

D^re Élisabeth Boileau : Et puis, dans des situations comme ça – je me tourne vers toi Keleigh maintenant –, comment est-ce qu’on aborderait la question de la facturation?

D^re Keleigh James : Bien, l’ACPM n’offre généralement pas de conseils au sujet de la facturation. Par contre, on va recommander aux médecins de vérifier auprès de l’organisme qui réglemente la facturation dans leur province si c’est même possible de facturer le régime provincial pour des soins à un patient qui ne se trouve pas physiquement dans la province au moment de la prestation de soins. Parce qu’il y a des provinces qui considèrent que le lieu pour les soins, c’est le lieu du patient. Alors, si le patient est hors province, c’est pas des soins dans la province. Et puis on va peut-être se faire dire qu’on ne devrait pas facturer, mais ce n’est pas à l’ACPM de le dire nécessairement.

Mais c’est aussi de confirmer parfois… le régime provincial ou l’organisme va vouloir savoir dans quelle mesure les soins seront prodigués virtuellement aussi. Les médecins qui ont des questions relatives à la facturation, surtout quand ça implique les soins virtuels, peuvent aussi communiquer avec l’association ou la fédération médicale de leur province ou territoire.

D^re Élisabeth Boileau : Merci beaucoup. Je vous propose qu’on se penche maintenant sur des situations à l’extérieur du Canada. Donc on va maintenant explorer différents scénarios où soit le médecin ou le patient se trouve à l’étranger. On va y aller avec un autre scénario. Disons qu’on a un patient de 76 ans qui est connu pour du diabète et de l’hypertension. Normalement, ce patient-là voit sa médecin de famille de façon régulière pour vérifier sa pression et le contrôle de son diabète. Mais aujourd’hui, il l’informe qu’il part en Floride pour quelques mois. Est-ce que la médecin, dans un contexte comme celui-là, peut continuer à rencontrer le patient virtuellement pour faire le suivi de l’hypertension puis du diabète? Je vais me tourner vers toi, Keleigh. Et si oui, est-ce que dans des circonstances comme celle-là, si jamais il y avait des difficultés d’ordre médico-légal, est-ce que l’ACPM fournirait une assistance aux médecins s’il y avait un enjeu lié à ces soins-là qui ont été donnés à distance?

D^re Keleigh James : OK. Alors, deux questions en même temps.

D^re Élisabeth Boileau : Oui!

D^re Keleigh James : Merci! OK! Je vais commencer par me répéter. Je pense que la première chose que j’ai dite quand on a commencé, c’est : la norme de pratique n’est pas différente quand les soins sont virtuels. Ça s’applique ici aussi. Mais si vous pouvez trouver un moyen fiable de surveiller des problèmes de santé à distance, surtout en termes de continuité de soins avec des patients connus, peut-être que vous pouvez prodiguer des soins à distance. Maintenant, en ce qui concerne l’assistance offerte par l’ACPM – ça c’était la deuxième question, je pense. On va prendre l’exemple d’une personne qui se trouve temporairement à l’extérieur du Canada. Alors ça, ça veut dire par exemple pour des vacances, pour un emploi. Ça, c’est le patient, comme de raison; pour des vacances, pour un emploi temporaire, ou peut-être des études à l’étranger.

Si ce patient communique avec le cabinet de son propre médecin, avec une relation thérapeutique déjà établie, et communique par téléphone ou courriel au sujet d’un problème lié à une maladie déjà traitée par ce même médecin, le médecin impliqué est généralement admissible à l’assistance de l’ACPM, pourvu que le problème médico-légal soit survenu au Canada ou que l’action en justice ait été intentée au Canada.

Je vais juste mentionner qu’étant donné, comme de raison, les limites possibles de ce type de communications – téléphone, courriel, à distance –, il peut s’avérer prudent de conseiller à la personne, dépendant de la situation, de consulter un médecin localement.

En plus de tenir compte de la protection requise en matière de responsabilité, les médecins doivent aussi – tel que mentionné par Adriana auparavant – les médecins devraient vérifier s’ils ont besoin d’un permis d’exercice là où se trouve le patient au moment des soins.

Alors, par exemple, il se peut qu’en Floride, notre exemple, peut-être que dans l’État de Floride, on considère que prodiguer des soins à une personne qui se trouve en Floride constitue l’exercice de la médecine en Floride. Et puis est-ce qu’on a le droit de prodiguer des soins? Est-ce qu’on a un permis d’exercice en Floride?

De plus, une plainte pourrait être soumise à votre Collège, ici au Canada, et puis représenter un problème plus sérieux. Si le patient vit à l’étranger sur une base… On vient juste de discuter… le patient est là comme de façon temporaire. Si le patient déménage et vit à l’étranger sur une base plus permanente, l’ACPM n’offrira généralement pas d’assistance.

Que l’action en justice soit intentée au Canada ou ailleurs, si le patient vit à l’étranger sur une base plus permanente, l’ACPM n’offrira généralement pas d’assistance. Si vous avez des situations spécifiques, et si ce que je viens de vous dire vous fait penser à des questions sur votre admissibilité à l’assistance de l’ACPM, on vous encourage à communiquer directement avec nous, parce que toutes les situations sont un peu différentes et on base la décision sur les faits et les circonstances spécifiques.

D^re Élisabeth Boileau : Effectivement. Puis si on inversait un peu la situation et que c’était plutôt la médecin qui voulait aller en Floride durant l’hiver, puis continuer à mener ses activités professionnelles virtuellement pendant son séjour à l’étranger? Est-ce que l’ACPM fournirait une assistance dans une situation comme celle-là?

D^re Keleigh James : Encore, c’est « vraie vie ». Je pense que tout le monde peut comprendre le…

D^re Élisabeth Boileau : Le souhait d’aller en Floride!

D^re Keleigh James : Ben c’est ça, d’échapper un peu… d’éviter la neige, on va juste dire. Mais quand les médecins résident à l’extérieur du Canada pour – encore une fois, la nuance c’est temporaire ou permanent, prolongé –, alors s’il y a un médecin qui réside à l’extérieur du Canada pour une période prolongée et prodigue des soins virtuels à des personnes, des patients qui sont au Canada, ces médecins ne sont généralement pas admissibles à l’assistance de l’Association. Et puis ça, c’est peu importe à quel endroit le problème médico-légal est survenu ou l’action en justice a été intentée. Ça veut dire que ce soit au Canada ou ailleurs.

D^re Élisabeth Boileau : OK, on va faire varier un petit peu le scénario. Si le médecin est à l’étranger, mais cette fois-ci de façon temporaire, et pas pour le travail. Donc par exemple pour une conférence. Ce médecin-là est à sa conférence à l’étranger et il reçoit un appel inattendu de sa clinique en raison d’un résultat anormal à un test qui nécessite son attention immédiate. Est-ce que, à ce moment-là, le médecin serait admissible à l’assistance de l’ACPM?

D^re Keleigh James : Et puis ça arrive, véritablement. Alors la nuance, encore : temporairement versus de façon plus prolongée. Si un médecin est temporairement à l’extérieur du Canada à des fins autres que pour un travail clinique – alors autres que pour travailler de façon clinique –, alors une conférence, c’est pas clinique nécessairement. Si pendant cette période il reçoit un résultat anormal qui a besoin de son attention immédiatement pour gérer le patient et pour soigner le patient, ce médecin-là serait généralement admissible à une assistance de l’ACPM.

Alors la différence ici, la nuance, c’est que dans cet exemple, il s’agit d’un suivi urgent pour un patient connu. Mais même dans ce contexte, il faut que le problème soit survenu au Canada ou que l’action en justice ait été intentée au Canada pour être admissible à l’assistance de l’ACPM.

Et puis je veux juste, si je peux préciser, quand on dit « séjour temporaire à l’étranger », on entend généralement un séjour court : une conférence, quelques jours, quelques semaines, certainement de moins de 30 jours. Et je vais juste aussi mentionner que, encore une fois, l’assistance dépend des faits et circonstances spécifiques, alors l’assistance est toujours discrétionnaire, basée sur la situation spécifique.

D^re Élisabeth Boileau : Merci, c’est très éclairant. Puis on arrive à notre dernier thème avant de commencer à prendre les questions de l’auditoire. Depuis la pandémie et la hausse de popularité qu’ont connue les soins virtuels, ça arrive qu’on demande aux médecins d’effectuer des évaluations psychiatriques sur des plateformes virtuelles. Est-ce que c’est encore permis, maintenant que la pandémie est terminée?

D^re Keleigh James : Au Canada, les lois sur la santé mentale, ça varie entre les provinces. Mais en général, les lois sur la santé mentale stipulent habituellement que les médecins qui signent une demande d’évaluation psychiatrique imposée doivent « examiner » ou « examiner personnellement » la personne faisant l’objet de la demande. En plus, on doit vraiment s’enquérir rigoureusement de tous les faits nécessaires à la formulation d’une opinion quant à la nature et au caractère de la condition clinique liée à la santé mentale de la personne en question, peu importe encore une fois la norme de pratique, et peu importe comment on communique – alors si c’est virtuel ou en personne la norme de pratique est la même. Qu’est-ce que toi tu en penses, Adriana?

M^e Adriana Cargnello : Oui, ces lois, comme tu dis, n’exigent pas explicitement que le médecin soit dans la même pièce que le patient, la même salle d’examen. Les termes « examiner », « examiner personnellement » n’y sont pas vraiment définis. À notre connaissance, aucun tribunal ne s’est prononcé quant à la question à savoir si ces termes permettent l’utilisation de soins virtuels pour faire l’examen, pour compléter l’évaluation psychiatrique imposée.

Cela étant dit, dans certaines juridictions, il y a de grands réseaux de télémédecine qui permettent l’évaluation à distance et certains organismes de la santé ont conclu que la télémédecine est un outil acceptable pour faire l’évaluation. Et de plus, j’ajouterais encore quelque chose d’actualité. En Nouvelle-Écosse, par exemple, on vient de changer la loi. C’est entré en vigueur en août de cette année où on permet explicitement les examens à distance. Et on donne des critères, donc il faut bien connaître les critères. Et on a changé les formulaires où on doit indiquer si l’examen a été fait en personne, par visioconférence ou par téléphone, et si l’examen n’est pas en personne, il y a une case pour indiquer les raisons pour lesquelles l’examen n’est pas en personne.

D^re Élisabeth Boileau : Merveilleux! Donc un grand merci pour toutes vos réponses, Keleigh et Adriana, qui nous ont aidés à tracer un portrait plus détaillé de la situation liée aux soins virtuels. Donc en somme, les soins virtuels peuvent jouer un rôle pour accroître l’accès aux soins en contexte de pénurie de main-d’œuvre, et particulièrement depuis la COVID-19. Ceci dit, si vous prodiguez des soins à distance, vérifiez les règlements, politiques ou directives qui s’appliquent dans votre province ou votre territoire et gardez en tête les considérations médico-légales que mes collègues ont évoquées aujourd’hui.

On est maintenant arrivés à la période de questions. Notre modératrice pour cette portion est Élisabeth Normand. Bienvenue Élisabeth! Elle est infirmière, gestionnaire et conseillère à l’ACPM depuis maintenant 7 ans. Pour lui soumettre vos questions, on vous invite à utiliser la fonction Questions et réponses dans Zoom. À toi, Élisabeth.

M^me Élisabeth Normand : Merci beaucoup. Merci à tous. Donc j’ai déjà commencé à recevoir quelques questions. On va s’y mettre tout de suite pour avoir le temps d’en répondre le plus possible.

La première, Keleigh, je vais la diriger vers toi. Donc qu’est-ce que je peux faire si, une fois que j’ai évalué un patient à distance, je réalise qu’il aurait besoin d’un examen physique ou des soins urgents. Mais le patient refuse de se rendre à l’urgence.

D^re Keleigh James : La première étape, pour moi, serait d’essayer de comprendre pourquoi la personne refuse de se déplacer. Y a-t-il des difficultés, par exemple, qu’on pourrait peut-être l’aider à résoudre, comme un trouble de transport? Et puis on peut documenter nos efforts au dossier aussi. Si le patient refuse toujours d’y aller à l’urgence, quoi qu’il en soit, il faut s’assurer que son refus est libre et éclairé.

Alors ça, c’est vraiment la même façon dont on obtient un consentement. On peut obtenir un refus éclairé en s’assurant vraiment que le patient comprend bien les risques associés à ne pas se rendre à l’urgence. Et puis on va documenter notre conversation avec le patient au dossier et documenter notre impression que le patient a compris la discussion aussi.

Et puis évidemment, si vous avez encore des… ces situations sont parfois un peu difficiles, donc si vous avez encore des doutes à cette étape, vous pouvez toujours appeler nos médecins-conseils à l’ACPM qui sont là pour exactement ça.

M^me Élisabeth Normand : Donc on a une deuxième question ici. Qu’est-ce que je devrais faire si un patient refuse de venir être évalué en personne, même si je sais que je ne pourrai pas faire une évaluation adéquate ou complète seulement si on fait une évaluation virtuelle? Peut-être Adriana aimerais-tu prendre celle-ci?

M^e Adriana Cargnello : Oui, d’accord. Bien, la plupart des Collèges demandent qu’on tienne compte des préférences du patient. Je pense qu’on l’avait mentionné plus tôt. Mais, ils s’attendent aussi à ce que les médecins refusent de procéder à une évaluation virtuelle s’ils considèrent que l’information à laquelle ils ont accès est insuffisante ou si c’est vraiment pas approprié dans les circonstances cliniques. Et donc c’est vraiment les circonstances en particulier qui vont déterminer si on peut procéder de façon virtuelle ou non.

M^me Élisabeth Normand : On en a une intéressante ici. Keleigh, je l’envoie vers toi celle-ci. Donc qu’est-ce que je fais si, au moment où j’ai un rendez-vous virtuel avec un patient, je peux voir que mon patient ou ma patiente se trouve dans un lieu public?

D^re Keleigh James : Peut-être à Tim Hortons ou quelque chose comme ça, oui.

M^me Élisabeth Normand : Un restaurant, un café…

D^re Keleigh James : Un des risques, si on procède quand même avec la rencontre quand le patient n’est pas seul, c’est que c’est difficile de savoir si le patient va répondre à toutes nos questions de façon réellement transparente. Et puis si non, notre évaluation pourrait être biaisée, et si oui, s’il répond à nos questions de façon claire, il y a certainement un risque qu’il y ait un bris de confidentialité dans un lieu public.

Dans ce contexte-là, la solution la plus sûre, honnêtement, c’est probablement d’annuler le rendez-vous qui était prévu, de l’expliquer au patient qu’on veut sauvegarder leur confidentialité et avoir une discussion honnête et ouverte. Et puis juste de prévoir un autre moment et de s’assurer que le patient comprenne qu’il devrait être dans un lieu plus approprié pour la discussion la prochaine fois.

M^me Élisabeth Normand : La prochaine question, je vais la diriger vers Adriana. Est-ce qu’un patient a le droit d’enregistrer notre conversation sans mon autorisation? Ça aussi, c’est intéressant.

M^e Adriana Cargnello : Bien, c’est toujours une bonne idée de demander au patient pourquoi il veut nous enregistrer. Pour bien comprendre ses raisons. Parfois, le patient veut juste se souvenir de termes médicaux qu’il ou elle comprend peut-être moins bien. Il veut pouvoir partager l’information avec des membres de la famille. Donc c’est bien d’avoir cette discussion avec le patient. De manière générale, le consentement du médecin n’est pas nécessaire pour que le patient l’enregistre. Par contre, l’inverse n’est pas vrai. Le médecin ne peut pas enregistrer un patient sans son consentement. Et l’enregistrement que fait le patient, même à votre insu en tant que médecin, peut être utilisé dans le cadre de procédures judiciaires et disciplinaires. Donc l’idéal, ce serait qu’on s’entende avec le patient sur qu’est-ce qu’on enregistre, est-ce qu’on enregistre, comment ça va se passer, la confidentialité des renseignements, et si possible obtenir une copie de l’enregistrement et le consigner au dossier.

M^me Élisabeth Normand : Donc on a une question ici qui nous vient d’un médecin de famille qui nous écrit : J’ai une patiente qui a déménagé dans une autre province mais qui voudrait que je continue à la suivre à distance. Est-ce que c’est possible de faire ça? Keleigh, peut-être?

D^re Keleigh James : Encore la vraie vie, avec la situation de la médecine de famille au Canada en ce moment. Il y a beaucoup d’éléments à prendre en compte dans une situation comme la situation qu’on demande. Mais, d’abord, les directives sur les soins virtuels peuvent varier d’une province à l’autre. Donc on va recommander que le médecin s’informe auprès de son propre Collège dans la province où il ou elle pratique, et puis aussi auprès du Collège des médecins dans la province où vit maintenant sa patiente.

Honnêtement, ça pourrait être peut-être une solution à court terme. Mais à plus long terme, il faudrait avoir un plan réaliste, peut-être imparfait si, pour certaines évaluations, la patiente a besoin d’être vue en personne comme on a mentionné, ou si son médecin de famille doit la faire voir par un consultant, un autre spécialiste. Est-ce que le médecin connaît les ressources où se trouve maintenant sa patiente? Ça, c’est une autre question. Alors, ça retombe aux meilleurs intérêts du patient, si on se demande est-ce que c’est dans le meilleur intérêt du patient de recevoir des soins virtuels dans cette situation. Si vous vous trouvez dans cette situation, le médecin qui a écrit la question, et vous voulez quand même procéder, je vais juste vous mentionner d’appeler à l’ACPM pour informer le service aux membres si vous prodiguez des soins dans une autre province que celle où vous pratiquez habituellement; on aimerait le savoir.

M^me Élisabeth Normand : Merci beaucoup. Donc on a une autre question qui nous est arrivée – on en a plusieurs en passant, désolée si je ne me rends pas à toutes les questions. Donc pendant une visite virtuelle pour un mineur, ça peut arriver que les parents ne soient pas présents. Donc est-ce que je peux procéder quand même avec cette visite-là ou est-ce qu’il serait préférable de replanifier le rendez-vous pour qu’un parent puisse être présent? Adriana?

M^e Adriana Cargnello : Oui, bon, c’est un autre volet de la question, du sujet dont on a discuté tout à l’heure. L’âge du consentement ne change pas tout simplement parce que les soins sont prodigués à distance plutôt qu’en personne. Donc il faut suivre la même façon de procéder habituellement dans votre province; comme vous le feriez en cabinet en personne, vous le faites virtuellement.

Donc, un enfant qui a l’âge de consentir peut être vu seul. Un enfant qui est trop jeune pour consentir à ses propres soins, bien là, à ce moment-là il faudrait que les parents soient présents.

M^me Élisabeth Normand : Merci beaucoup Adriana. Je te reviens encore avec une autre parce que je pense que tu es la meilleure personne pour répondre à celle-ci. Est-ce qu’on pourrait me reprocher d’avoir abandonné mon patient si je refuse ou si j’arrête d’offrir des soins virtuels?

M^e Adriana Cargnello : Bien, la réponse dépend des circonstances, de chaque situation.

D^re Keleigh James : Toujours, comme de raison!

M^e Adriana Cargnello : Toujours! Par exemple, est-ce que vous pouvez continuer à offrir des soins à distance? Quelle est la raison? Est-ce que vous n’offrez plus de soins parce que ça vous a été imposé? Donc, si c’est encore possible de fournir des soins à distance ou des soins virtuels, il pourrait être attendu que vous priorisiez les préférences des patients ou de la patiente, dans la mesure où les soins virtuels sont possibles et appropriés dans le contexte clinique.

Une bonne communication est toujours importante. Donc il faut privilégier vraiment des préavis suffisants aux patients pour faciliter la continuité des soins.

M^me Élisabeth Normand : Merci beaucoup. Maintenant je vais en combiner quelques-unes, parce que c’en est une qu’on reçoit souvent. Donc quelqu’un demande : Si j’ai une pratique qui est exclusivement virtuelle, ou même dans un contexte où il y aurait une clinique privée qui offrirait seulement des soins virtuels, est-ce que c’est acceptable de référer mes patients à une clinique sans rendez-vous pour des soins non urgents? Si jamais on a besoin d’un rendez-vous en personne qui serait requis selon l’évaluation? Adriana, peut-être. Ou Keleigh.

M^e Adriana Cargnello : Oui, bien je peux commencer.

D^re Keleigh James : Vas-y.

M^e Adriana Cargnello : Plusieurs Collèges ont statué que les médecins devraient éviter de référer finalement les patients à l’urgence, par exemple, ou au sans rendez-vous, comme solution de rechange pour des examens requis. Donc quand on voit en examen virtuel qu’il faut examiner la personne, les Collèges n’aiment pas cette idée de référer ensuite les patients aux urgences ou au sans rendez-vous.

Certains Collèges ont aussi des lignes directrices sur les soins virtuels qui ne permettent pas aux médecins dans la province ou le territoire de pratiquer uniquement en contexte virtuel. Donc il est très important de s’informer auprès du Collège de votre province ou territoire pour bien comprendre les exigences en place.

D^re Keleigh James : Puis je veux juste mentionner rapidement qu’en région éloignée, il se peut – on a mentionné ça avant – il se peut que le plan, ce soit une clinique sans rendez-vous ou peut-être plus…

M^e Adriana Cargnello : Tout à fait.

D^re Keleigh James : La majorité du temps, peut-être que c’est juste l’urgence ou le centre de santé dans la communauté comme telle. Et puis si ça c’est le plan qui existe, bien ça c’est le plan pour le suivi.

M^e Adriana Cargnello : Oui.

D^re Keleigh James : Oui.

M^me Élisabeth Normand : Parfait. Bien merci beaucoup. C’est tout le temps qu’on avait pour les questions aujourd’hui. Ça a passé vite! Merci Keleigh, merci Adriana. Élisabeth, je te renvoie la parole.

D^re Élisabeth Boileau : Parfait. Donc, je suis assez confiante qu’on n’a pas réussi à se rendre à toutes vos questions. Puis aussi, c’est possible que vous n’ayez pas de questions présentement, mais que dans les prochains jours ou prochaines semaines, il va y avoir des situations qui vont faire surgir des nouvelles questions. Si c’est le cas, on vous invite soit à aller sur le site de l’ACPM. On a toutes sortes de ressources pour approfondir davantage tous les sujets qu’on a abordés aujourd’hui. Si vous allez sur le site de l’ACPM, dans Éducation et événements, on a des guides de bonnes pratiques, on a un balado, on a des modules électroniques en ligne que vous pouvez faire et des tonnes d’articles.

Ceci dit, si vous avez une situation particulière avec un patient ou quelque chose de plus spécifique pour lequel vous nécessitez une assistance individualisée, à ce moment-là vous pouvez toujours nous contacter, soit en appelant à l’ACPM ou en nous contactant via le portail en ligne sécurisé.

Donc je vais terminer en remerciant tout le monde d’avoir été avec nous aujourd’hui. Et je veux aussi tout particulièrement remercier mes merveilleuses collègues Adriana, Keleigh et Élisabeth. Merci beaucoup d’avoir fait le webinaire avec nous aujourd’hui, et il me reste simplement à vous souhaiter une excellente journée et on vous dit : à bientôt.