Résumé de l’activité
Cet exemple de cas vise à démontrer comment une série de défaillances du système et certains facteurs problématiques liés aux professionnels de la santé peuvent mener à un incident (ou, au Québec, un accident) lié à la sécurité des patients. Les questions d’approfondissement et les suggestions pédagogiques visent à aider les apprenantes et apprenants à comprendre qu’il est important de mettre en place plusieurs mesures de protection pour limiter les conséquences des défaillances du système sur la sécurité des patients, mais aussi d’implanter une culture juste pour permettre aux établissements de tirer des leçons des incidents préjudiciables (ou, au Québec, des accidents).
Exemple de cas
Il est 4 h 30, le mardi, après la fête du Travail. Un médecin d’urgence effectue un troisième quart de travail consécutif de nuit de 12 heures dans un hôpital communautaire achalandé et en pénurie d’effectifs. Étant donné ses obligations familiales, le médecin n’a dormi que trois heures avant son quart de travail.
Le médecin vient de reprendre le travail après un congé sabbatique de trois mois. Pendant son absence, l’enveloppe budgétaire des médecins d’urgence s’est appauvrie et, par conséquent, la période de chevauchement entre les quarts de travail des deux médecins de garde en soirée a été réduite de huit heures. Par ailleurs, un système électronique de gestion des lits ainsi qu’un nouveau protocole de traitement de la septicémie ont également été mis en place, mais personne n’a encore renseigné le médecin à ce sujet.
Trois membres du personnel infirmier des urgences sont absents pour cause de maladie. On a fait appel à une agence de placement temporaire, mais aucune des personnes recrutées n’a d’expérience aux urgences.
À 4 h 40, un patient en centre d’hébergement et de soins de longue durée arrive à l’hôpital en ambulance. Il a des antécédents de démence grave, d’hypertension, de diabète de type 2, de MPOC et de bradycardie traitée au moyen d’un stimulateur cardiaque. Le personnel infirmier du centre d’hébergement rapporte également une plus grande confusion, des essoufflements et de la fièvre. Les signes vitaux évalués avant le transfert à l’hôpital et transmis au personnel ambulancier sont les suivants : pouls de 72, TA de 105/70, FR de 24, température de 37,6, saturation en oxygène de 91 % à l’air ambiant.
Comme aucun lit n’est libre aux urgences, le patient est placé dans un corridor près du poste d’observation. Une personne parmi les substituts du personnel infirmier s’enquiert des antécédents et des signes vitaux du patient auprès du personnel ambulancier. Aucune nouvelle valeur des signes vitaux n’est consignée au dossier.
Le médecin d’urgence rencontre le patient à 5 h 20 et craint une septicémie. Une formule sanguine de routine, un dosage du lactate, des cultures de sang et d’urine, une perfusion intraveineuse en bolus, l’administration d’une première dose d’antibiotiques à large spectre et une radiographie thoracique sont demandés. L’infirmier responsable du patient prend une pause à 6 h. La personne le remplaçant vérifie les signes vitaux du patient et obtient les valeurs suivantes : température de 39,8, TA de 85/60 et pouls de 72. Les valeurs sont consignées au dossier du patient, mais ne sont pas communiquées verbalement a l’infirmier responsable après sa pause.
Un nouveau médecin amorce son quart de travail à 7 h 30. Le transfert des soins est effectué au moyen du système électronique de gestion des lits. Bien que le patient figure dans le système, il est toujours affecté à la salle d’attente, qui n’est pas une zone de traitement prise en compte dans le transfert des soins. Par conséquent, le dossier du patient est omis et aucune communication n’a lieu à son sujet avant le départ du médecin de nuit.
Le transfert des soins chez le personnel infirmier a lieu à 8 h et seuls les signes vitaux évalués au moment de l’hospitalisation sont alors communiqués. À 9 h, le patient est agonisant; sa tension artérielle systolique est de 60 et sa saturation en oxygène est d’environ 70. Malgré une réanimation liquidienne et l’administration d’antibiotiques, le patient meurt d’un choc septique quelques heures plus tard.
Le cas est examiné au moment des revues de mortalité et de morbidité de l’établissement le mois suivant.
Questions d'approfondissement
- Discutez de quelques facteurs systémiques qui ont contribué à cette issue clinique.
- Pouvez-vous nommer quelques mesures de sauvegarde ou améliorations au système qui auraient pu réduire le risque d’incident lié à la sécurité du patient (ou, au Québec, d’accident) dans ce cas?
- Quels sont les éléments de culture nécessaires pour faciliter une enquête dans les cas d’incidents liés à la sécurité des patients (ou, au Québec, d’accidents)?
- Quels processus pourraient être mis en place pour aider les professionnelles et professionnels de la santé concernés par l’incident (ou, au Québec, l’accident) à vivre les émotions difficiles qui peuvent survenir lors d’événements tel que ceux-ci?
Suggestions au professeur
Cet exemple de cas peut également être utilisé pour aborder les sujets trouvés dans Les bonnes pratiques de l’ACPM, « Médecin-patient : Divulgation des incidents liés à la sécurité du patient » à la famille. Demandez à des membres du groupe de jouer soit le rôle du médecin, du membre du personnel infirmier ou d’un membre de la famille.
