Aggravation d’une douleur thoracique

Résumé de l’activité

Cet exemple de cas porte sur une issue défavorable après un diagnostic erroné. Les questions d’approfondissement et les suggestions pédagogiques visent à aider les apprenantes et apprenants à tenir compte des problèmes fréquents liés au processus diagnostique.

Exemple de cas

Un homme de 35 ans auparavant en bonne santé est conduit aux urgences en raison d’une douleur thoracique et d’une toux non productive. La douleur est apparue dans les deux heures précédentes pendant que le patient regardait la télévision. Selon le patient, la douleur est vive, constante, s’aggrave à l’inspiration et avec les mouvements et irradie vers le bas du cou. Les signes vitaux évalués au moment du triage sont normaux. 

À l’examen physique, les seuls résultats d’intérêt sont une sensibilité de la paroi thoracique et un léger souffle cardiaque. L’ECG et la radiographie thoracique ne révèlent rien de particulier, tout comme les biomarqueurs cardiaques et les D-dimères. L’échographie au point d'intervention n’est pas disponible. Aucun autre examen n’est réalisé. Le patient demeure en observation pendant plusieurs heures et il reçoit des analgésiques opioïdes par voie intraveineuse. Malgré le traitement, il ne rapporte aucun soulagement de la douleur. En l’absence de diagnostic définitif, la médecin d’urgence oriente le patient vers le service de médecine interne avant la fin de son quart de travail. Le médecin d’urgence qui prend sa relève est informé qu’un patient attend une consultation, mais il n’effectue pas d’évaluation. 

Plusieurs heures plus tard, le patient est évalué par une résidente en médecine interne qui estime que le diagnostic le plus plausible est une pleurésie virale. La résidente téléphone au médecin traitant et passe en revue le cas avec lui. Il est d’accord avec son diagnostic. Après s’être vu prescrire un analgésique non stéroïdien, le patient reçoit son congé des urgences. 

Le lendemain, le patient s’effondre à la maison. Malgré les efforts de réanimation du personnel paramédical, son décès est constaté. L’autopsie révèle une dissection aortique de type A accompagnée d’une tamponnade cardiaque.

Questions d'approfondissement

1. Dans ce cas, quels sont certains des facteurs qui pourraient avoir contribué à l’erreur de diagnostic?
2. Quels sont certains des signaux d’alarme cliniques qui auraient pu contribuer à déceler ce diagnostic potentiellement mortel?
3. Qu’est-ce qui peut justifier la remise en question d’un diagnostic?
4. En l’absence d’autres renseignements cliniques, qu’auriez-vous inclus dans les instructions préalables au congé?

Suggestions pédagogiques

Cet exemple de cas peut également être utilisé pour aborder les sujets trouvés dans Les bonnes pratiques de l’ACPM, « Médecin-patient : Congé éclairé ». Par exemple, demandez aux apprenantes et apprenants de nommer les principaux renseignements qui auraient dû être communiqués au patient. Quelles autres mesures auraient pu être prises à titre de suivi?

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