Perte de conscience situationnelle

Résumé de l’activité

Cet exemple de cas porte sur un incident lié à la sécurité d’un enfant (ou, au Québec, accident) pendant une visite aux urgences. Les questions d’approfondissement visent à aider les apprenantes et apprenants à comprendre en quoi consiste la conscience situationnelle et son importance par rapport à la sécurité des patientes et patients.

Exemple de cas

Un enfant de quatre ans en état de mal épileptique est conduit aux urgences. Un médecin d’urgence lui administre plusieurs doses de benzodiazépine ainsi qu’une dose d’attaque de phénytoïne. Comme les convulsions persistent, le médecin demande une perfusion de midazolam. Un sac pour perfusion est placé sur la pompe servant à l’administration du médicament à raison de 1 mcg/kg/min sans être étiqueté.

L’état de l’enfant demeure instable, et son intubation ainsi que d’autres manœuvres de réanimation sont nécessaires. Une vaste équipe de soins participe à la réanimation. Le patient demeure hypotendu malgré les manœuvres.

Dix minutes plus tard, une infirmière remarque que la poche de perfusion de midazolam est vide. Elle réalise donc que l’enfant a reçu la dose complète de 75 mg se trouvant dans la poche. En examinant les paramètres de la pompe, elle constate que le midazolam a été administré à raison de 1 milligramme/kg/min plutôt qu’à 1 microgramme/kg/min.

Questions d'approfondissement

1. En quoi consiste la conscience situationnelle d’équipe?
2. Quels facteurs pourraient avoir contribué à la perte de la conscience situationnelle d’equipe dans ce cas?
3. Quels sont certaines actions qui auraient permis d’améliorer la conscience situationnelle?
4. Mis à part la médecine, dans quels autres domaines une perte de la conscience situationnelle peut-elle avoir des conséquences graves?

AVIS : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins générales. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique, et n’ont pas pour objet d’établir une « norme de pratique » à l’intention des personnes exerçant une profession de la santé au Canada. L’emploi que vous faites des ressources éducatives de l’ACPM est visé par ce qui précède et l’avis de non-responsabilité de l’ACPM dans son intégralité, « Contrat d’utilisation de l’ACPM ».