Cadre : Médecin parle à un membre de la famille en pleurs
Conjointe : Je ne comprends pas. Il semblait bien se rétablir puis il faisait beaucoup de progrès depuis son AVC. Je ne comprends pas pourquoi il serait mort soudainement à cause d'un caillot sanguin.
Voix : Chaque membre de l'équipe sait quelque chose au sujet de l'état du patient qui aurait pu mener à un résultat différent.
Physiothérapeute : J'ai remarqué lors des 2 dernières séances de physiothérapie qu'il semblait avoir plus de difficulté à marcher. Sa jambe droite semblait le faire souffrir.
Pharmacien : J'ai remarqué que M. Édouard n'était pas sous anticoagulothérapie prophylactique pour prévenir une thrombose veineuse profonde. J'allais le mentionner à l'équipe.
Infirmière : Pendant la fin de semaine, j'ai communiqué avec le médecin de garde. M. Édouard est devenu de plus en plus anxieux, a semblé hyperventiler et présenter de la diaphorèse. Le résident de garde lui a prescrit une benzodiazépine pour l'aider à dormir. Je pense qu'il était toujours anxieux parce que son pouls était encore à 130. Je n'ai pas voulu déranger le résident de nouveau au beau milieu de la nuit pour ce problème.
Résident 1 : M. Édouard, c'est un patient très anxieux. Il n'aime vraiment pas les hôpitaux. L'infirmière m'a rappelé à son sujet, alors je lui ai prescrit un sédatif, puis ça dû fonctionner parce qu’on ne m’a pas rappelé.
Cadre : Transfert des soins à l'unité avec 3 résidents, l'infirmière et le pharmacien
Résidente 2 : Ok, tu as 12 patients hospitalisés. Voyons voir, chambre 1, M. Édouard a eu un AVC le 3 juin. Il est ici depuis 2 semaines et il est en attente d'un lit en réadaptation, qui pourrait se libérer à la fin de la semaine.
Résident 1 : D'accord, lit 2?
Question clé : Comment aurait-on pu éviter ce résultat clinique?
