Cadre : Service postopératoire avec 2 personnages principaux : debout, une anesthésiologiste, et assis, un autre professionnel de la santé.
Anesthésiologiste : (très agitée lorsqu'elle entre dans la salle) Je viens de finir l'anesthésie du jeune de 7 ans avec l’appendicite… je pensais que je donnais de l'ondansétron, mais j’ai presque injecté avec la phényléphrine à la place. J’aurais pu tuer ce pauvre enfant…
Collègue : Mais qu’est-ce qui est arrivé?
Anesthésiologiste : J’ai ouvert le tiroir du haut du chariot. J’ai pris la fiole d'ondansétron, j’ai aspiré son contenu dans la seringue et j’ai vérifié la fiole juste avant de l’injecter. Je pensais que c’était de l'ondansétron qui était dans le tiroir du haut, là où on le range d’habitude, mais c’était de la phényléphrine! J’aurais pu tuer ce pauvre enfant juste parce que quelqu’un avait mal rangé la fiole dans le chariot. Puis regarde! (montre les deux fioles) J’ai jamais remarqué à quel point ces deux fioles se ressemblent! Les deux médicaments ont une bande bleue sur l’étiquette et sont dans des flacons de 2 ml.
Collègue : On a vraiment évité un accident de justesse!
Anesthésiologiste : Il ne faut pas que ça se reproduise! Heureusement, je vérifie toujours mes fioles avant d’administrer le médicament. Si quelqu’un m’avait dit avant cet incident qu’on avait administré par erreur de la phényléphrine au lieu de l'ondansétron, j’aurais pensé que c’était la faute de l’anesthésiologiste, mais je vois après que ça peut facilement se produire.
Question clé : Cette situation pourrait-elle se produire dans votre milieu de travail?
