L’une de vos patientes subit un accident vasculaire cérébral qui lui laisse de graves séquelles sur le plan physique et cognitif. Sa famille est très bouleversée; heureusement, cette patiente avait déjà préparé une directive concernant ses soins, que vous avez conservée dans son dossier. Vous pouvez donc prodiguer à votre patiente les soins dont elle a besoin, tout en sachant qui sera autorisé à prendre des décisions importantes concernant sa santé lorsque la patiente ne sera plus en mesure de le faire elle-même.
Lorsque des patients autorisent d’autres personnes à prendre des décisions à leur place en matière de soins de santé, dans l’éventualité où ils deviendraient inaptes à le faire, il importe que leurs médecins en soient informés et qu’ils comprennent les répercussions qu’une telle autorisation peut avoir sur leurs obligations professionnelles. Ces autorisations sont aussi connues, entre autres, sous les noms de « directives de fin de vie », « directives préalables », « testaments biologiques », « procurations » et « mandats ».1 Chaque province et territoire a établi des règles concernant de tels documents, y compris des exigences en ce qui a trait à leur validité, à ce qui peut être autorisé et au moment où ces documents entrent en vigueur ou prennent fin. Les médecins sont encouragés à se familiariser avec les règles en application à cet effet dans leur province ou territoire.
Des expressions qui en disent long
Il est facile de se sentir confus face à toutes les expressions servant à désigner les directives concernant les soins. Les « directives de fin de vie », les « directives médicales anticipées » et les « testaments biologiques » se rapportent en général aux décisions concernant les soins cliniques. En Ontario, bien des gens savent ce qu’est une « procuration ». Ils peuvent toutefois ignorer qu’il en existe deux sortes : la « procuration relative au soin de la personne » pour les décisions en matière de soins de santé et la « procuration relative aux biens » pour les décisions concernant les biens et les affaires financières.
Qu’est-ce qu’une directive concernant les soins?
Une directive est un document juridique dans lequel une personne apte accorde à une autre personne le pouvoir de prendre des décisions en son nom pendant qu’elle est en vie.2 Une telle directive autorise normalement l’autre personne à prendre des décisions concernant les soins de santé qui seront prodigués en cas d’inaptitude. De façon générale, ce genre de mandat donne également des instructions que la personne mandatée devra suivre lorsqu’elle prendra ces décisions.
Il importe que les médecins revoient soigneusement le document pour déterminer l’étendue des pouvoirs conférés à la personne agissant à titre de mandataire, ainsi que toute autre disposition ou limite. Par exemple, lorsque deux personnes ou plus se voient accorder le pouvoir de prendre des décisions, la loi applicable détermine normalement la manière dont elles doivent agir. Dans certaines provinces,3 les mandataires ayant le même pouvoir doivent agir de pair, sauf si des dispositions contraires sont établies dans le document. Dans d’autres provinces ou territoires,4 c’est le premier mandataire désigné qui est autorisé à agir seul, suivi du prochain sur la liste dans le cas où le premier n’est pas disponible, sauf si la directive comprend des dispositions contraires.
Le document est-il valide?
Il n’est pas nécessaire que les directives concernant les soins de santé soient établies sous une forme précise. Elles doivent toutefois généralement être signées, datées et attestées par un témoin. Des règles sont établies dans chaque province et territoire en ce qui concerne la préparation de telles directives.
Les patients doivent être mentalement aptes au moment de la préparation et de la signature du document. Il est possible que la loi de la province ou du territoire exige une évaluation de l’aptitude d’une personne à accorder une directive concernant les soins de santé. En Ontario, par exemple, toute personne peut rédiger une procuration relative à ses soins si elle est en mesure de déterminer que la personne désignée (procureur) s’intéresse véritablement à son bien-être et qu’elle comprend bien que ce procureur pourrait être tenu de prendre des décisions à sa place.
À quel moment faut-il obtenir le consentement du ou de la mandataire?
En général, une directive concernant les soins entre en vigueur lorsque les patients n’ont plus l’aptitude requise pour prendre des décisions concernant leurs soins personnels. La personne responsable de déterminer si le patient ou la patiente n’a plus l’aptitude requise varie en fonction des règles en vigueur dans chaque province ou territoire et des conditions stipulées dans la directive.
Au Québec, par exemple, un mandat de protection entre en vigueur lorsque l’inaptitude est confirmée au moyen d’évaluations médicales et psychosociales et que le tribunal approuve le mandat (ce que l’on appelle l’homologation). Dans d’autres situations, un évaluateur qualifié doit préalablement déterminer l’aptitude de la personne avant qu’une directive concernant les soins de santé puisse entrer en vigueur.5
Il arrive souvent que l’on demande aux médecins traitants d’évaluer l’aptitude de leurs patients à cette fin. Si les médecins se trouvent dans de telles circonstances, ils devraient conserver des dossiers détaillés de leur évaluation et du raisonnement clinique étayant leurs conclusions. Il est déjà arrivé que des médecins se fassent critiquer pour ne pas avoir fondé leur évaluation de l’aptitude d’une personne sur des preuves suffisantes, surtout s’ils s’étaient fiés exclusivement à l’opinion de tiers.
Si l’inaptitude a été bien évaluée et qu’une directive concernant les soins est en vigueur, la personne désignée dans ce mandat est la première vers laquelle les médecins traitants devraient se tourner pour obtenir un consentement au nom du patient ou de la patiente. En l’absence d’une directive concernant les soins, c’est la loi dans la plupart des provinces et des territoires qui sert à déterminer l’ordre hiérarchique des personnes autorisées à accorder un consentement au traitement au nom du patient ou de la patiente.
Si les médecins craignent que la personne qui agit à titre de mandataire ne respecte pas les volontés exprimées au préalable par la personne inapte, ou n’agit pas dans l’intérêt de cette dernière, ils peuvent discuter de leurs inquiétudes avec l’équipe soignante et les parties en cause pour chercher une solution. Ils devraient aussi consigner ces efforts dans le dossier médical. Lorsqu’il est impossible de trouver une solution satisfaisante, ils peuvent obtenir conseil auprès du comité d’éthique du centre hospitalier ou demander une intervention des tribunaux6 ou du tuteur ou curateur public local.
En bref
Les directives concernant les soins de santé permettent aux médecins qui en comprennent les buts et les règles de mieux déterminer les soins à prodiguer à leurs patients.
- Demandez à vos patients s’ils ont établi une directive concernant leurs soins de santé. Ces documents sont particulièrement utiles dans le cas de patients âgés ou atteints de problèmes risquant d’affecter leur aptitude dans un proche avenir. Demandez aux patients une copie du document et conservez-la dans leur dossier médical.
- Lorsqu’une personne est jugée inapte et que la directive concernant ses soins entre en vigueur, vous devez examiner soigneusement le document en question. Déterminez qui est autorisé à consentir au nom de cette personne, et s’il existe d’autres restrictions ou instructions. Vérifiez l’identité de la ou des personnes nommées dans le document.
- Si l’on vous demande de confirmer qu’une personne était apte au moment où elle a signé la directive, vous devriez veiller à avoir l’autorisation appropriée de divulguer cette information personnelle sur sa santé.
- Si l’on vous demande d’évaluer l’aptitude d’une personne, vous devriez revoir la directive de cette personne pour déterminer si elle contient des instructions précises sur l’évaluation de l’aptitude, puis respecter ces instructions. Effectuez une évaluation objective et conservez des dossiers détaillés. Assurez-vous d’avoir l’autorisation voulue avant de faire part de vos conclusions à la personne qui vous a fait la demande.
- Communiquez avec l’ACPM si vous avez des questions concernant une directive particulière en matière de soins de santé et sur ce que cela signifie pour vous.
Notes
- Autres termes : « procuration relative au soin de la personne » en Ontario; « directive personnelle » en Alberta, en Nouvelle-Écosse et dans les Territoires du Nord-Ouest; « mandat de protection » au Québec; « directive en matière de soins de santé » au Manitoba et en Saskatchewan et « directive préalable en matière de soins de santé » au Nouveau-Brunswick; « directive relative aux soins de santé » dans l’Île-du-Prince-Édouard; « directive préalable en matière de soins de santé » à Terre-Neuve-et-Labrador; « directive préalable » au Yukon et « entente de représentation » en Colombie-Britannique.
- Cette personne à laquelle l’autorisation est accordée est appelée « mandataire » au Québec, au Manitoba, en Saskatchewan, en Alberta, ainsi qu’à l’Île-du-Prince-Édouard et dans les Territoires du Nord-Ouest, « procureur » en Ontario, « fondé de pouvoir » au Nouveau-Brunswick et au Yukon, « représentant » en Colombie-Britannique, « délégué » en Nouvelle-Écosse et « décideur remplaçant » à Terre-Neuve-et-Labrador.
- Ontario, Colombie-Britannique et Québec.
- Manitoba, Saskatchewan, Île-du-Prince-Édouard et Terre-Neuve-et-Labrador.
- Les médecins du Québec doivent se tourner vers le bureau du Curateur public, qui maintient un registre des personnes inaptes sous mandat de protection homologué. (http://www.curateur.gouv.qc.ca/cura/fr/outils/nouvelles/20170228.html )
- Des tribunaux spécialisés ont été établis en Ontario et au Yukon pour traiter de ces affaires.
