Les services d’urgence constituent des milieux de pratique dynamiques et complexes. La gestion des retards dans la prise en charge thérapeutique des patients qui arrivent à l’urgence par ambulance est un aspect des soins qui peut présenter des défis déontologiques et médico-légaux particuliers.
Dans cet article, les retards dans les transferts de l’ambulance au service d’urgence désignent les situations où la pénurie de lits à l’urgence entrave le transfert des soins au personnel hospitalier. Dans ces situations, les patients demeurent sur les civières des ambulances et sous les soins des ambulanciers.
Les médecins qui travaillent au service d’urgence peuvent se poser des questions sur leur responsabilité médico légale et leur devoir de diligence envers les patients lorsqu’il y a des retards dans le transfert des soins. Diverses stratégies peuvent toutefois leur permettre d’optimiser la sécurité des soins médicaux et d’atténuer les risques médico-légaux dans ce milieu complexe.
Exemple de cas : Un patient se plaint du retard dans le traitement de sa douleur thoracique1
Peu avant minuit, un homme de 63 ans arrive en ambulance au service d’urgence en raison de l’apparition soudaine d’une douleur rétrosternale. Le triage est retardé compte tenu du nombre élevé de patients, ce qui oblige les ambulanciers à effectuer un électrocardiogramme (ECG) et à administrer de l’aspirine au patient dans le couloir. L’infirmière au triage montre l’ECG au médecin d’urgence, qui encercle une zone préoccupante et prescrit verbalement de la morphine et un nouvel ECG toutes les 15 minutes. Cependant, le médecin n’est pas en mesure d’évaluer lui-même le patient, car on l’appelle immédiatement à la salle de réanimation pour s’occuper d’un cas critique.
Au cours des trois heures suivantes, le patient est transféré dans un lit du service d’urgence où il demeure dans un état hémodynamique stable; ses douleurs thoraciques intermittentes sont signalées au médecin. Quatre heures après l’arrivée du patient au service d’urgence, le médecin l’évalue personnellement pour la première fois et détermine qu’il présente des douleurs thoraciques ischémiques aiguës. Une heure et demie plus tard, un nouvel ECG révèle une élévation du segment ST dans les dérivations inférieures ainsi qu’un taux élevé de troponine associé à un infarctus. Six heures après l’arrivée du patient, le médecin prescrit du clopidrogel et consulte le service de cardiologie sur la prise en charge thérapeutique d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI).
Une fois remis de l’infarctus du myocarde, le patient se plaint auprès de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège) que le médecin a tardé à évaluer et à traiter l’urgence de son état. Le Collège critique le médecin pour ne pas avoir évalué le patient plus tôt et en personne, en particulier après avoir pris connaissance du tracé anormal de l’ECG. Il fait remarquer que le médecin aurait pu voir le patient dans le couloir et ne pas attendre son transfert au lit du service d’urgence. Selon le Collège, le médecin aurait également dû demander des mises à jour plus détaillées au personnel infirmier.
À quel moment s’établit le devoir de diligence?
La responsabilité d’un médecin à l’égard d’un préjudice lié à des soins médicaux dépend en grande partie de la question de savoir si le médecin avait un devoir de diligence envers le patient. En règle générale, un devoir de diligence se manifeste dès qu’une relation médecin-patient est établie.
Il est probable que l’on considère que le médecin a établi une relation avec le patient lorsqu’il a procédé à l’évaluation initiale de celui ci, a pris une décision clinique concernant l’acuité de son état, a demandé des examens ou a entamé un traitement (y compris ceux délégués par un ordonnance permanente ou une directive médicale).
Un devoir de diligence peut survenir même si le médecin n’a eu aucun contact personnel avec le patient. Le devoir de diligence peut également entrer en jeu si l’évaluation initiale du patient a lieu dans le couloir, sur la civière de l’ambulance ou dans une zone d’attente temporaire. Le refus de voir un patient n’atténuera pas votre devoir de diligence si ce patient requiert un traitement d’urgence et que vous étiez au courant de son état.
Norme de pratique et retards dans le transfert de l’ambulance
Les médecins qui ont un devoir de diligence envers un patient sont censés respecter une norme de pratique précise. Le non respect de cette norme peut les exposer à une plainte auprès du Collège ou à une action en justice au civil.
Pour déterminer la norme de pratique pertinente, un Collège ou un tribunal évalue généralement les décisions et les actes du médecin en fonction des installations, de l’équipement et du personnel qui étaient à sa disposition au moment en cause. Au moins un tribunal a déclaré que la norme de pratique sera affectée par les ressources disponibles et que l’on ne peut pas raisonnablement s’attendre à ce que les médecins prodiguent des soins qui ne sont ni disponibles ni réalisables en raison de la pénurie des ressources.2
Lorsqu’un médecin est informé de l’arrivée par ambulance d’un patient à l’urgence mais qu’il y a un retard dans le transfert des soins, on s’attend généralement à ce qu’il agisse raisonnablement et considère avant tout l’intérêt du patient. Un Collège ou un tribunal tiendra compte des circonstances difficiles, mais pourra juger inacceptable qu’un médecin laisse un patient aux seuls soins des ambulanciers s’il sait que son état nécessite une intervention clinique plus poussée. La norme de pratique sera probablement renforcée une fois que le patient sera passé par l’inscription et le triage à l’urgence, même s’il se trouve dans un couloir ou une zone d’attente temporaire. Dans de telles circonstances, il est peu probable que les tribunaux et les Collèges acceptent qu’un médecin puisse se soustraire à son devoir de diligence simplement en refusant de voir le patient.
Communication au sein de l’équipe et conscience situationnelle
Si une communication efficace au sein de l’équipe est toujours essentielle à l’urgence, elle l’est encore plus lorsque les patients sont sous les soins des ambulanciers. La distance physique entre le médecin et le patient peut compliquer la communication de changements dans l’état du patient et limiter la conscience situationnelle chez le médecin.
Les membres de l’équipe doivent être encouragés à s’exprimer lorsque l’état du patient change ou s’aggrave. L’équipe inclut le patient et tous les professionnels de la santé qui ont un intérêt dans les soins du patient, y compris les ambulanciers qui s’occupent des patients en attente d’un lit à l’urgence. Les médecins doivent encourager et bien accueillir la contribution de tous les membres de l’équipe afin de maintenir une conscience situationnelle à l’égard de l’état du patient et de l’acuité de ses besoins.3
Lorsque l’on prodigue des soins dans un espace public, il importe d’être attentif aux défis que représente le maintien de la vie privée des patients. Ceci est particulièrement vrai dans les lieux très achalandés comme les couloirs ou les zones d’attente temporaires. Il est possible de mieux respecter l’intimité du patient et la confidentialité de ses renseignements personnels au moyen de rideaux temporaires ou d’une conversation plus feutrée ou discrète.
Protocoles pour promouvoir la sécurité des patients
L’établissement de protocoles particuliers pour une prise en charge thérapeutique efficace des patients, dont le transfert des soins des ambulanciers au personnel de l’urgence est retardé, peut favoriser la sécurité des patients et réduire les risques médico légaux. Ces protocoles pourraient porter, entre autres, sur : une communication claire entre les ambulanciers, l’équipe de triage et le médecin d’urgence; les rôles et responsabilités des divers professionnels de la santé lorsque l’urgence est bondée; les normes de tenue des dossiers; et les moyens d’optimiser le triage.
En bref
Le personnel des services d’urgence est soumis à des tensions croissantes en raison de l’encombrement des salles et des problèmes liés au non-accès des soins dans des délais raisonnables.4 Bien que les médecins ne soient pas en mesure de résoudre les problèmes structurels qui sont à l’origine de l’encombrement des urgences, ils peuvent contribuer à des stratégies qui maximisent la sécurité des soins en cas de retard dans le transfert des soins des ambulanciers au personnel de l’urgence.
- Prodiguez des soins raisonnables – c’est-à-dire les soins que l’on attendrait d’un médecin ayant les mêmes compétences dans une situation similaire – lors de la prise en charge thérapeutique des patients dont le transfert des soins est retardé, même si vous n’effectuez qu’une évaluation initiale sommaire.
- Rappelez-vous que le refus de voir un patient qui requiert des soins urgents peut vous exposer à des risques médico-légaux. Vous pourriez avoir un devoir de diligence envers un patient avant de l’avoir vu en personne.
- Si vous avez des raisons de vous inquiéter au sujet d’un patient qui se trouve sur une civière d’ambulance dans un couloir ou une zone d’attente temporaire, demandez aux membres de l’équipe et au patient de communiquer tout changement dans son état. Veillez avec l’équipe soignante à ce que des protocoles appropriés soient en place pour surveiller et réévaluer les patients à des intervalles raisonnables.
Suggestions de lecture
Références
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Bien que cet exemple de cas soit fondé sur une situation réelle, certains faits ont été modifiés pour assurer l’anonymat du patient et du médecin.
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Mathura v Scarborough General Hospital, [1999] CO No 3960 (CSJ), conf. par 2000 CanLII 16852 (CA
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CAssociation canadienne de protection médicale. Guide des bonnes pratiques de l’ACPM : Conscience situationnelle. ACPM [cité le 25 février 2020].
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Innes, G. « Sorry—we’re full! Access block and accountability failure in the health care system. » CJEM. mars 2015 [cité le 18 février 2020];17(2):171-179 doi:10.2310/8000.2014.141390
