Les médecins évoluent dans un système de santé complexe et font face à une multitude de défis. Cet article traite des stratégies auxquelles les médecins peuvent recourir pour limiter les effets de la fatigue, plus particulièrement en milieu hospitalier et dans la prestation de soins aux patients hospitalisés.
Tous les médecins en conviendront : la fatigue a un jour ou l’autre influencé leur capacité à exercer. Pénuries de ressources humaines, périodes de garde, longues heures de travail, prise en charge simultanée de multiples patients, nuits blanches et sommeil hachuré font depuis longtemps partie intégrante de l’exercice de la médecine.
Des études révèlent que la fatigue peut avoir une incidence défavorable sur le rendement des médecins. 1-5 Pour remédier à la situation, on a recours à des approches systémiques qui consistent, par exemple, à planifier les horaires autrement, à limiter le nombre d’heures travaillées, ou encore à adopter des mesures axées sur la prise en charge personnelle, comme prendre de petites pauses et faire des siestes. 6
Cela dit, la normalisation des pratiques de travail en équipe peut elle aussi aider à créer un filet de sécurité pour les moments où la fatigue est inévitable. L’adoption de processus communicationnels structurés quand on travaille en équipe peut générer plusieurs avantages : donner l’heure juste à tous les membres du groupe, présenter des points de vue différents sur un même enjeu ou stimuler la pensée critique pour promouvoir la conscience situationnelle à des moments cruciaux (lors de changements de quart, avant une intervention, en situation d’urgence ou lors d’un transfert de soins, par exemple).
Conscience situationnelle
La conscience situationnelle renvoie à la façon dont une personne perçoit et interprète l’information dynamique présente dans son environnement. Elle consiste à suivre ce qui se passe, notamment en anticipant ce que l’on pourrait devoir faire.
Caucus
Un médecin rompu de fatigue aura probablement de la difficulté à rester maître de toutes les situations dans un environnement qui évolue constamment. Dans les cliniques ou les hôpitaux, les caucus peuvent favoriser et entretenir la conscience situationnelle. Les caucus prévus à l’horaire ont généralement lieu au début des quarts de travail et aident à créer une routine prévisible. Au cours de ces caucus, qui visent à aborder les enjeux administratifs et logistiques généraux qui touchent une unité de soins, l’ensemble des membres d’une équipe ont l’occasion de discuter de diverses questions : le volume de patients et ses répercussions sur la capacité de l’unité, les problèmes qui pourraient survenir pendant le quart de travail, ainsi que la disponibilité des lits et du personnel, notamment. Les caucus non prévus à l’horaire peuvent avoir lieu à tout moment, à l’initiative de n’importe quel membre de l’équipe, pour réagir à une situation qui évolue; face à la situation en question, l’équipe doit revoir son plan de soins pour rendre ceux-ci plus sécuritaires pour les patients et pour l’unité dans son ensemble.
Exemple
C’est la fin de semaine. Dans une unité d’obstétrique où une seule obstétricienne est de garde, les patientes sont de plus en plus nombreuses. Les infirmières sollicitent les conseils de l’obstétricienne les unes après les autres. L’infirmière-chef, qui connaît bien l’obstétricienne, constate que celle-ci a de la difficulté à se concentrer et à prendre des décisions. Elle organise un caucus non prévu à l’horaire auquel elle convoque l’obstétricienne, tout le personnel infirmier et une sage-femme : elle en profite pour établir l’ordre de priorité de l’ensemble des besoins cliniques. Obtenir le son de cloche de ses collègues s’avère très profitable pour l’obstétricienne : elle ralentit la cadence, renforce sa conscience situationnelle et se concentre sur les priorités.
Réunions d’information
Les réunions d’information sont l’occasion de faire le point entre les principaux membres d’une équipe avant une intervention ou un événement. Ces rencontres, qui visent à discuter des soins cliniques que l’on s’apprête à prodiguer, permettent de consolider la conscience situationnelle du groupe et de mettre en lumière des situations potentiellement critiques. Tous les membres de l’équipe acquièrent dès lors une même compréhension, ou un même modèle cognitif, de ce qui est sur le point de se produire; ils ont également la possibilité de poser des questions. Ces réunions permettent aux membres de l’équipe de clarifier les situations et, ce faisant, de travailler bien et efficacement.
Les participants à une réunion d’information parcourent parfois une liste de vérification avant d’entreprendre une intervention : la liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire en est un exemple. Une telle liste agit comme « fonction de forçage », c’est-à-dire qu’elle réduit le risque qu’une étape importante soit omise à cause de la fatigue. Lorsqu’on la combine aux réunions d’information, cette façon stratégique d’aborder l’intervention peut être une activité d’apprentissage très efficace. Pour en savoir plus, veuillez consulter la page sur la communication d’équipe dans la section « Les bonnes pratiques » du site web de l’ACPM.
Exemple
Un anesthésiologiste est debout depuis 26 heures. On l’appelle en salle d’opération pour prendre en charge un cas de traumatisme. Avant la première incision, l’équipe observe un temps d’arrêt afin de consulter la liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire. L’anesthésiologiste se rend alors compte qu’il n’a pas vérifié si les réserves de sang étaient suffisantes, ce à quoi il s’empresse de remédier avant d’amorcer l’intervention.
Communication structurée
La communication structurée consiste à encadrer la manière dont les membres d’une équipe communiquent, ce qui contribue à faire en sorte que l’information soit transmise correctement et efficacement entre eux. Dans la littérature médicale, on recense plusieurs approches de communication structurée applicables aux transferts de soins.7 L’intérêt de ces outils, quel que soit celui qu’on utilise, réside dans leur capacité à dissiper les ambiguïtés. Ils s’avèrent particulièrement utiles dans les contextes suivants :
- Répartition des tâches et des responsabilités
- Élaboration de plans d’intervention
- Création de modèles cognitifs partagés
- Réduction du risque qu’une information cruciale soit omise lors d’une discussion
Dans un contexte où on échange de l’information pour parvenir à une décision, des outils comme la méthode SAER (situation, antécédents, évaluation et recommandation) peuvent aider le locuteur à formuler un message clair et concis, et amener l’auditeur à saisir les éléments clés de ce message.
Exemple
Un enfant est hospitalisé tard en soirée pour une acidocétose diabétique. On lui administre de l’insuline par voie intraveineuse. Sa kaliémie, qui se situait à 3,5 à son arrivée à l’hôpital, demeure stable. L’infirmière de garde réveille le résident junior pour qu’il prescrive un supplément de potassium à l’enfant. Si l’infirmière avait dit au résident somnolent « Je voulais t’informer que la kaliémie du patient est de 3,5 », il aurait probablement répondu « OK » et serait retourné se coucher. Comme elle veut s’assurer que le résident fasse une évaluation juste de la situation, elle lui dit plutôt :
Situation : « Je t’appelle au sujet de David Jean, qui vient d’être hospitalisé pour une acidocétose diabétique. »
Contexte : « À son admission, sa kaliémie était de 3,5. Il reçoit actuellement 40 mEq/L de potassium par intraveineuse, mais sa kaliémie est toujours à 3,5 : je viens de recevoir les résultats de l’analyse. »
Évaluation : « Je crains qu’il ne reçoive pas assez de potassium. »
Recommandation : « Devrait-on augmenter sa dose de supplément de potassium? »
Surveillance mutuelle et libre expression
La fatigue peut conduire à des erreurs, fausser le jugement ou entraîner l’omission de détails importants, autant d’écueils qui peuvent déboucher sur un incident lié à la sécurité du patient (accident au Québec). Dans de telles circonstances, la surveillance mutuelle et la libre expression figurent parmi les pratiques de travail en équipe propres à atténuer les risques associés à la fatigue.
La surveillance mutuelle est une pratique qui consiste à rester attentif à ce que font les autres dans le but d’éviter les incidents liés à la sécurité des patients (accident au Québec). Cette forme de surveillance ne constitue pas de la supervision; elle ne signifie pas non plus que certains membres de l’équipe sont subordonnés à d’autres. Il s’agit plutôt de replacer la sécurité des patients au cœur de la pratique médicale et d’aborder le travail d’équipe en conséquence, en demeurant à l’affût des gestes de nos collègues pour pouvoir leur venir en aide, au besoin.
Exemple
Il est 3 h 30. Un chirurgien chevronné, qui en est à sa troisième chirurgie d’urgence de la nuit, demande un instrument. L’infirmière de la salle d’opération s’aperçoit qu’il serait inapproprié d’utiliser cet instrument maintenant, parce qu’une autre étape de l’opération n’a pas encore été effectuée. Plutôt que de remettre l’instrument au chirurgien, elle lui demande poliment s’il ne préférerait pas utiliser un autre instrument d’abord : ce faisant, elle souhaite s’assurer que toutes les étapes requises seront suivies dans l’ordre. Le chirurgien la remercie de son commentaire et de son attention, ajoutant qu’il était déjà « trois étapes en avance dans sa tête » et qu’elle a effectivement ciblé un risque potentiel.
Bien souvent, les personnes fatiguées ne peuvent se rendre compte qu’elles sont sur le point de commettre une erreur; elles ne s’en aperçoivent que trop tard. Si l’on ne discerne pas nécessairement notre propre risque d’erreur, nos collègues peuvent quant à eux voir et entendre les choses différemment, et ainsi reconnaître un risque qui pourrait autrement passer inaperçu. La libre expression consiste à verbaliser un risque qu’un autre professionnel de la santé ne semble pas percevoir ou paraît sous-estimer.
Plusieurs stratégies peuvent être employées pour inciter les membres d’une équipe à faire entendre leur voix.8 Par exemple, la technique CUS est une approche rapide qui consiste à suivre trois étapes de façon progressive.9
C – « Je suis préoccupé » (« I’m concerned »)
U – « Je suis mal à l’aise » (« I’m uncomfortable ») ou « Cela n’est pas sécuritaire » (« This is unsafe »)
S – « C’est une question de sécurité » (« This is a safety issue ») ou « J’ai peur » (« I’m scared »)
Si une préoccupation est prise en compte dès le moment où elle est exprimée, il n’y a pas lieu de poursuivre avec les énoncés suivants. Si toutefois la situation ne change pas, le locuteur peut passer à l’étape suivante de la technique CUS.
Sinon, on peut aussi recourir à une démarche en cinq étapes :
- Attirer l’attention de la personne
- Exprimer son inquiétude
- Soulever le problème selon sa propre perspective
- Présenter une solution
- Obtenir un consentement quant aux étapes suivantes
Quand une personne fait entendre sa voix, c’est qu’elle veut signaler un risque potentiel et proposer une mesure corrective. Or, il est possible que le point qu’elle soulève débouche sur une confrontation avec un collègue fatigué et irritable. Pour encourager chacun à s’exprimer ouvertement, il est crucial que toutes les parties concernées discutent dans le calme et la bienveillance, d’une manière non punitive et sans porter de jugement.
En bref
La fatigue, un état omniprésent chez les humains, peut nuire à la conscience situationnelle. Certes, la prise en charge personnelle est un bon point de départ pour atténuer les répercussions de la fatigue sur le rendement individuel. Cela dit, pour réduire le risque de compromettre la sécurité des patients, il y a également lieu d’appliquer des approches systématiques et normalisées au travail d’équipe et à la communication.
Lorsqu’un médecin se rend compte qu’il est fatigué au point où la qualité des soins qu’il prodigue pourrait en souffrir, il doit prendre les mesures qui s’imposent pour protéger la sécurité des patients; il peut par exemple demander de l’aide ou reporter certains soins non urgents. Dans tous les cas, on pourra miser sur les caucus, les réunions d’information, la surveillance mutuelle et la libre expression pour créer un filet de sécurité supplémentaire et promouvoir, en équipe, une culture de sécurité.
Ressources supplémentaires
Nous vous invitons à consulter la section du site web de l’ACPM portant sur le bien-être des médecins : elle contient des ressources utiles pour apprendre à mieux gérer son stress et pour demeurer en santé. Si vous êtes aux prises avec des problèmes médico-légaux, communiquez avec nous pour parler à un médecin-conseil de l’ACPM.
Références
-
Schaefer EW, Williams M, Zee PC. Sleep and circadian misalignment for the hospitalist: a review. J Hosp Med. 2012 [cité le 11 mai 2021];7:489-96. DOI: 10.1002/jhm.1903
-
Mansukhani MP, Kolla BP, Surani S, et al. Sleep deprivation in resident physicians, work hour limitations, and related outcomes: a systematic review of the literature. Postgrad Med. 2012 [cité le 11 mai 2021];124 :241-9. DOI: 10.3810/pgm.2012.07.2583
-
Parry DA, Oeppen RS, Amin MSA, et al. Sleep: Its importance and the effects of deprivation on surgeons and other healthcare professionals. Br J Oral Maxillofacial Surg. 2018 [cité le 11 mai 2021];56(8):663-6. DOI: 10.1016/j.bjoms.2018.08.001
-
Weinger MB, Ancoli-Israel S. Sleep deprivation and clinical performance. JAMA. 2002 [cité le 11 mai 2021];287(8): 955-7. DOI: 10.1001/jama.287.8.955
-
Trockel MT, Menon NK, Rowe SG, et al. Assessment of Physician Sleep and Wellness, burnout and clinically significant medical errors, JAMA Network Open, 2020;3(12):e2028111
-
Wong LR, Flynn-Evans E, Ruskin KJ. Fatigue risk management: the impact of anesthesiology residents’ work schedules on job performance and a review of potential countermeasures. Anesth Analg. 2018 [cité le 11 mai 2021];126:1340-8. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002548
-
Desmedt M, Ulenaers D, Grosemans J, et al. Clinical handover and handoff in healthcare: a systematic review of systematic reviews. Int J Qual Health Care. 2020 [cité le 11 mai 2021];33(1):1-24. DOI: 10.1093/intqhc/mzaa170
-
Brindley PG, Reynolds SF. Improving verbal communication in critical care medicine. J Crit Care. 2011 [cité le 11 mai 2021];26(2):155-9. DOI: 10.1016/j.jcrc.2011.03.004
-
Institut canadien pour la sécurité des patients. ICSP;2011. Programme d’éducation en sécurité des patients, Module 4 : Le travail d’équipe : être un coéquipier efficace [révisé en 2017; cité le 21 avril 2021] Accessible : Module 04 – Teamwork.pdf (patientsafetyinstitute.ca) (en anglais seulement)
