Facteurs humains

Culture

• La culture fait référence à la façon dont les professionnels travaillent ensemble au quotidien. Les valeurs, le leadership, les traditions, les comportements, les interactions interpersonnelles, les croyances et les attitudes d’un organisme contribuent tous au climat émotionnel et relationnel du milieu de travail.
• Un organisme qui adhère au concept de la culture juste fait la promotion d’une philosophie et de principes applicables au quotidien sur la façon de s’impliquer en équipe, de se tenir mutuellement responsables et de cerner et corriger les problèmes qui pourraient occasionner un préjudice.³

Science de l’amélioration de la qualité

• La science de l’amélioration de la qualité (AQ) cherche sans cesse à mettre le doigt sur les changements qui peuvent améliorer la qualité des soins dans un contexte donné. Elle ne se contente pas de régler les problèmes après un incident lié à la sécurité du patient; elle vise aussi à repérer et à corriger de façon proactive les problèmes de sécurité potentiels avant qu’ils ne surviennent.
• La plupart des praticiens de la science de l’AQ utilisent une gamme d’outils et de méthodes pour évaluer et améliorer les soins, notamment :
• le cycle PEEA (planification, exécution, étude, action);
• la méthode Lean;
• la méthode Six Sigma.
• La science des facteurs humains (FH) dans un milieu de soins de santé explore un problème en s’attardant aux professionnels au sein d’un système. Elle revoit ensuite la conception du système, des tâches, des interfaces et de l’environnement pour optimiser la sécurité et l’efficacité.
• En combinant l’expertise de la science de l’AQ à celle des FH, il est possible de perfectionner les stratégies pratiques de l’amélioration des soins. Ces deux sciences tiennent compte de la complexité des causes profondes d’un préjudice afin d’améliorer les résultats pour les patients et les professionnels.

Politiques et procédures à l’appui de la sécurité des soins

• Les politiques et procédures facilitent et normalisent les soins cliniques en définissant les attentes quant à la prestation de soins pour des situations cliniques données.
• Les professionnels de la santé sont généralement tenus de suivre les politiques locales, mais ils doivent également faire preuve de souplesse en cas d’événements imprévus.
• Lorsque des écarts aux politiques et aux procédures sont observés, il pourrait s’avérer particulièrement instructif d’explorer les raisons qui ont motivé ces écarts. L’examen pourrait révéler la nécessité d’adapter les politiques et les procédures pour mieux refléter les réalités du milieu clinique et la capacité des professionnels à fournir des soins efficaces et sécuritaires. Par ailleurs, l’examen de ces écarts peut fournir des renseignements importants sur la culture du milieu de travail en ciblant les comportements, les attitudes ou les pratiques qui compromettent la sécurité des patients.

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L’étude des facteurs humains de l’environnement fournit des renseignements utiles pour optimiser la sécurité des patients. L’augmentation de la charge de travail, les interruptions, les contraintes de temps et les distractions peuvent nuire au travail des professionnels et aux résultats des patients.

Voici quelques exemples typiques :

• un mauvais éclairage qui entraîne la mauvaise lecture d’une étiquette;
• une culture d’intimidation au travail qui empêche le parler franchement et qui favorise le recours aux détours;
• une grande attention accordée au coût des heures supplémentaires, ce qui incite les professionnels à la salle d’opération à terminer les interventions à l’heure prévue et peut les amener à se dépêcher pour accomplir certaines étapes critiques;
• l’absence de distributeurs de désinfectant pour les mains, des éviers mal placés ou un manque d’essuie-mains qui contribuent au non-respect des règles d’hygiène des mains.

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L’état mental, émotionnel et physique d’un professionnel de la santé peut nuire à sa capacité de penser, de raisonner, de prendre des décisions, d’analyser des problèmes, de planifier, de communiquer des décisions et de travailler en équipe.

En général, selon la théorie du raisonnement à double processus, deux systèmes sont impliqués dans la prise de décisions cliniques.⁴

Le processus cognitif du système 1 est intuitif, rapide et presque inconscient. Il établit une association directe entre une nouvelle information et un exemple semblable en mémoire. Il est basé sur la reconnaissance des signes.

Le processus cognitif du système 2 est plus lent, analytique et complexe.

Les professionnels de la santé utilisent les deux systèmes pour établir un diagnostic en alternant de l’un à l’autre. Cependant, les novices utilisent plus souvent le processus lent du système 2, car ils n’ont pas encore appris tous les tableaux cliniques nécessaires pour maîtriser le processus rapide du système 1. D’un autre côté, les médecins expérimentés utilisent plus souvent le processus rapide du système 1 en fonction de leur répertoire mental de cas. Par exemple, lorsqu’un médecin expérimenté observe une éruption cutanée « typique », cible une combinaison particulière de symptômes et de signes ou reconnaît un syndrome clinique, il peut arriver à poser un diagnostic de façon intuitive par un processus inconscient d’appariement des signes avec des tableaux cliniques précédemment appris par l’expérience. Si aucune correspondance n’est établie ou si la présentation est ambiguë, le médecin peut revenir au raisonnement analytique, qui fait appel à une approche plus méthodique et intentionnelle, pour arriver au diagnostic.

Le diagnostic par la reconnaissance de tableaux cliniques typiques est rapide, souvent efficace et généralement bon, mais il est vulnérable aux interférences en raison des biais cognitifs et affectifs qui peuvent induire en erreur les médecins, même les plus expérimentés. Les deux processus cognitifs peuvent néanmoins chacun conduire à des erreurs de diagnostic.

Biais cognitifs et affectifs

Les biais cognitifs (distorsions de la pensée) et les biais affectifs (intrusion des préjugés et des émotions du médecin) peuvent interférer avec le raisonnement et la prise de décision, et parfois entraîner des erreurs de jugement et une incapacité à établir le bon diagnostic.⁵

Voici quelques biais cognitifs courants :

Ancrage – Le fait de s’attarder sur un symptôme, un signe ou un élément d’information en particulier ou sur un diagnostic donné au début du processus diagnostique sans apporter d’ajustements pour envisager d’autres possibilités.

Comment y remédier :

• Recueillir suffisamment de renseignements.
• Établir un diagnostic différentiel.
• Revoir le diagnostic si :
  • le patient présente de nouveaux symptômes ou signes;
  • la maladie présumée ne suit pas l’évolution naturelle attendue et si l’état du patient ne s’améliore pas.

Conclusion prématurée – L’acceptation sans réserve d’un diagnostic initial et le défaut de chercher de l’information pour remettre en question le diagnostic provisoire ou d’envisager d’autres diagnostics.

Comment y remédier :

• Recueillir suffisamment de renseignements.
• Établir un diagnostic différentiel.
• Relever tout symptôme alarmant et investiguer adéquatement
• Envisager la pire éventualité, ou le diagnostic « à ne pas manquer ».

Effet boule de neige (élan diagnostique) – Les étiquettes diagnostiques peuvent suivre le patient. Si tout le monde le pense, c’est sûrement vrai!

Comment y remédier :

• Choisir consciemment d’établir un diagnostic ou un diagnostic différentiel indépendamment des étiquettes que d’autres professionnels ont pu accoler au patient.
• Prendre un moment de réflexion pour réévaluer le diagnostic.

Biais d’attribution – Une forme de stéréotype qui consiste à expliquer l’état du patient en fonction de sa disposition ou de sa personnalité plutôt qu’à chercher une explication médicale valide.

Comment y remédier :

• Éviter de stéréotyper un patient d’après sa culture, son genre, sa maladie ou son handicap et son orientation religieuse ou sexuelle.
• Reconnaître que le rapport établi avec un patient en particulier n’est peut-être pas idéal et veiller à ne pas laisser ce rapport influencer la prise de décision et le jugement.

Biais de disponibilité – Comme un médecin se souvient plus facilement des diagnostics récents ou frappants, il peut surestimer leur importance lorsqu’il évalue la probabilité d’un diagnostic actuel.

Comment y remédier :

• Prendre conscience de l’influence des diagnostics récents sur l’acuité diagnostique.
• Surveiller les signes d’alarme ainsi que les symptômes ou les signes incompatibles avec un diagnostic commun peu sévère.
• Éviter les investigations ou traitements excessifs motivés par un récent diagnostic inattendu chez un autre patient.

La détection et la correction des biais aident le médecin à établir une bonne relation avec le patient, à fournir des soins efficaces et à réduire le risque d’erreur diagnostique. Le médecin peut consulter des collègues ou d’autres spécialistes en cas de dilemme diagnostique ou lorsqu’il estime que ses biais pourraient nuire à l’établissement d’un plan de traitement adéquat.

Dans la littérature, le débat a cours à savoir s’il est possible d’éradiquer les biais cognitifs d’une personne, mais de nouvelles données encourageantes semblent indiquer que le ralentissement cognitif et le recours à la métacognition et aux listes de vérification seraient efficaces pour réduire les erreurs diagnostiques.^6,7

La métacognition désigne la conscience de son propre processus cognitif.⁸ Le forçage cognitif est une forme de métacognition de par lequel une personne s’oblige à envisager d’autres possibilités et permet d’éviter, idéalement, les diagnostics tardifs en se posant certaines questions :

• De quoi d’autre pourrait-il s’agir?
• Est-ce que quelque chose cloche?
• Y aurait-il plus d’un processus en jeu ici?

Comme les systèmes informatisés d’aide à la décision réduisent la charge cognitive en fournissant des aides à la décision et des suggestions de diagnostic différentiel, ils peuvent s’avérer utiles comme outil métacognitif. Par conséquent, lorsqu’un clinicien utilise le système 1 pour établir un diagnostic, ces outils l’aident à envisager un diagnostic différentiel ou d’autres possibilités en mettant à profit le système 2.

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Facteurs individuels modifiant le rendement

Ces facteurs sont propres à chaque professionnel et peuvent changer d’un moment à un autre. Ils comprennent des facteurs physiques, émotionnels et externes :

• manque de sommeil, faim;
• anxiété, colère, tristesse, dépression;
• alcool, drogues, médicaments sur ordonnance;
• problèmes de santé physique, douleur;
• problèmes interpersonnels (conflit avec des membres de la famille ou d’autres proches).

Facteurs systémiques modifiant le rendement

Ces facteurs peuvent nuire au travail des professionnels en raison de leur incidence sur l’environnement de travail. Ils peuvent influer sur l’efficacité de chaque membre d’un groupe, et varier d’un environnement à l’autre (p. ex. entre deux unités). Ils comprennent notamment :

• des valeurs concurrentes (p. ex. rapidité contre sécurité);
• la disponibilité d’équipement ou de fournitures appropriés;
• l’efficacité de l’orientation ou de la formation;
• la culture d’équipe.

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Conscience situationnelle

La conscience situationnelle est considérée comme l’une des compétences non techniques les plus importantes d’un professionnel. Elle désigne la capacité d’une personne à percevoir et à comprendre l’information dynamique présente dans son environnement et à en projeter les implications dans l’avenir afin d’anticiper ce qui doit être fait.

Il est difficile de maintenir en tout temps la conscience situationnelle. Pour maintenir la conscience situationnelle d’équipe, il est utile de mettre à profit les perspectives, la conscience situationnelle et les connaissances des autres membres de l’équipe. Le parler franchement et la surveillance croisée sont deux pratiques utiles qui peuvent s’ajouter aux rituels d’équipe, comme les caucus, les breffages et les débreffages, pour favoriser la conscience situationnelle.

Compétence collective de l’équipe

Le travail d’équipe est un effort cognitif collectif. Même si chaque membre de l’équipe contribue à la globalité des soins prodigués au patient, la dépendance excessive à la compétence individuelle au détriment de la compétence collective peut faire manquer des occasions de promouvoir la fiabilité et la sécurité des soins.⁹ Néanmoins, atteindre une compétence collective peut poser un défi complexe.

• Même si chaque membre est compétent sur le plan individuel, l’équipe pourrait ne pas être efficace si elle ne travaille pas de façon collaborative.
• Une équipe peut s’avérer très compétente même si un des membres est sous-performant, dans la mesure où les lacunes sont atténuées par un système comportant des mesures de redondances.
• Selon la culture et l’environnement où elle évolue, une équipe peut être compétente dans une situation et ne pas l’être dans une autre.

Certaines stratégies de la science des facteurs humains peuvent améliorer les compétences collectives de l’équipe, par exemple :

• améliorer l’utilisation de la technologie pour que les différents membres de l’équipe aient tous accès aux mêmes renseignements sur la santé du patient (p. ex. dossiers médicaux électroniques);
• encourager l’utilisation des listes de vérification (p. ex. une liste de contrôle de la sécurité chirurgicale) pour favoriser la participation de tous les membres de l’équipe;
• créer des politiques et des procédures qui intègrent des mesures de redondance, comme la contre-vérification pour l’administration de médicaments;
• recourir à la simulation pour enseigner les comportements d’équipe hautement efficaces;
• favoriser la participation du patient comme membre actif de l’équipe et l’encourager à parler franchement.

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L’équipement médical est essentiel à prestation de soins de qualité. Bien que la technologie soit un outil habilitant et qu’elle s’avère très prometteuse pour la sécurité des soins, les problèmes comme les défauts de conception peuvent nuire à son utilisation ou limiter sa capacité à atteindre les objectifs prévus. La participation des professionnels de la santé à la conception et à l’évaluation de la technologie avant l’achat peut maximiser sa valeur.

Quelques problèmes liés à l’équipement :

• Défectuosités et défaillances de l’équipement;
• Défauts de conception;
• Maintenance inadéquate;
• Interfaces complexes difficiles à utiliser en cas d’urgence ou d’imprévu;
• Complexités des dossiers médicaux électroniques qui compliquent la tenue des dossiers ou l’accès à l’information requise.

En plus de ces problèmes inhérents à la technologie, la façon dont les travailleurs de la santé utilisent la technologie peut aussi contribuer à augmenter le risque de préjudice. Par exemple :

• mauvaise application ou utilisation inadéquate ou non approuvée de l’équipement;
• lacunes dans la formation et la supervision lorsqu’un nouvel équipement est utilisé;
• désactivation des systèmes d’alerte conçus pour signaler les risques à la sécurité des patients.

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L’ergonomie et l’ingénierie des facteurs humains (IFH) sont utilisées pour concevoir et évaluer des outils, machines, systèmes, tâches, emplois et environnements sécuritaires et efficaces, mais aussi pour optimiser les capacités humaines et réduire les faiblesses humaines. Bien qu’il soit peu probable d’éliminer complètement les facteurs pouvant entraîner des préjudices, les principes d’ergonomie et d’IFH peuvent réduire la probabilité et l’incidence de ces facteurs par la mise en place de mesures d’atténuation.

Gestion des risques liés à l’équipement, à la technologie et à l’environnement

La responsabilité pour la configuration et la maintenance de l’équipement est souvent partagée et dépend de son emplacement, qu’il s’agisse d’un hôpital, d’une clinique ou d’un cabinet privé.

Éléments de réflexion pour la direction d’un établissement

• Existe-t-il un processus pour vérifier que l’équipement requis est disponible, adéquatement stérilisé et fonctionnel et que les réglages conviennent aux soins cliniques en question?
• Les utilisateurs sont-ils consultés quant au choix d’un nouvel équipement ou d’une nouvelle technologie pour faciliter leur travail?
• Les recommandations du fabricant sur la maintenance, le nettoyage, l’étalonnage et le remplacement de l’équipement sont-elles respectées?
• Existe-t-il des politiques et procédures claires pour traiter les problèmes et les rappels d’équipement?
• Si de nouveaux équipements ou de nouvelles technologies sont introduits, les professionnels de la santé reçoivent-ils une formation adéquate avant de les utiliser?

Éléments de réflexion pour les professionnels de la santé

• Est-ce que je connais bien l’équipement ou la technologie utilisés et sont-ils indiqués pour les soins prodigués?
• À la fin d’une intervention, ai-je inspecté l’équipement pour m’assurer qu’il est complet, surtout si l’instrument se brise ou est démonté pendant l’intervention ou si des pièces peuvent se détacher?
• Lors de la supervision d’un apprenant ou autre professionnel de la santé ou de la délégation d’une intervention qui implique de l’équipement ou une technologie, ai-je évalué si la personne possède les connaissances, les compétences, les qualifications et l’expérience nécessaires pour utiliser l’équipement et ai-je déterminé le niveau de supervision requis, le cas échéant?
• Ai-je déclaré convenablement les défaillances ou les problèmes liés à l’équipement ou à la technologie?
• Ai-je saisi l’occasion de participer à l’évaluation des incidents évités de justesse et des incidents liés à la sécurité des patients qui impliquent de l’équipement?

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Favoriser des soins sécuritaires par les facteurs humains

L’efficacité des mesures de protection à favoriser des soins sécuritaires varie : les mesures systémiques sont généralement plus efficaces que celles qui ciblent l’humain.

Adapté de Cafazzo et coll. Healthcare Quarterly. Avril 2012¹⁰

Les fonctions de forçage : rendre l’erreur impossible.

Par exemple, les raccords des cylindres d’oxygène et de protoxyde d’azote sont conçus pour qu’il soit impossible de les raccorder physiquement au mauvais cylindre.

Un autre exemple serait de concevoir un raccord pour les seringues de vincristine qui empêcherait toute administration par voie intrathécale.

Les contraintes : faciliter la prise des bonnes décisions et rendre l’erreur difficile à commettre.

Contrairement aux fonctions de forçage, les contraintes ne rendent pas les erreurs impossibles, mais elles les rendent plus difficiles à commettre. En plus d’offrir de nombreuses occasions de vérification, elles diminuent la probabilité de dérive comportementale et la tendance à adopter des détours.

Par exemple, on peut stocker les médicaments qui se ressemblent dans des endroits distincts ou concevoir un emballage différent pour chacun. 

La simplification : réduire le nombre d’étapes d’un processus ou d’une procédure.

Puisque chaque étape d’un processus de soins peut échouer à l’occasion, les processus qui comportent de nombreuses d’étapes sont généralement plus susceptibles d’échouer que ceux qui en comportent moins. Lorsqu’un processus est complexe ou inefficace, voire les deux, les professionnels de la santé sont plus susceptibles d’adopter des détours pour simplifier les choses, ce qui peut compromettre la sécurité du patient. Le fait de revoir la conception de l’équipement pour corriger de tels problèmes aide à réduire ou à éliminer les détours indésirables.¹¹

La normalisation : favoriser la cohérence et éliminer toute ambiguïté.

D’un point de vue populationnel, la normalisation favorise la sécurité des patients en augmentant la fiabilité et en réduisant les variations inutiles (motivées par les préférences personnelles). La prise en compte des variations nécessaires (justifiées par les besoins du patient, comme l’allergie à un antibiotique) au cas par cas (c.-à-d. permettre la substitution d’un antibiotique par un autre) peut aider à atteindre un équilibre entre les besoins particuliers du patient et les soins normalisés.

L’utilisation d’ordonnances collectives normalisées ou la configuration normalisée de salles d’opération sont deux exemples de normalisation.

Les listes de contrôle : soutenir la mémoire et favoriser fiabilité.

En général, les gens ne peuvent mémoriser qu’un nombre limité de renseignements à la fois.¹²

Les listes de contrôle (ou listes de vérification) évitent de devoir s’appuyer uniquement sur la mémoire et favorisent la fiabilité des soins. Les professionnels peuvent notamment utiliser la liste de contrôle de sécurité chirurgicale¹² ou des listes de contrôle pour l’insertion d’un cathéter central ou les transferts de soins.

Les redondances : appliquer des flux de travail redondants peut aider à réduire la probabilité d’erreur.

L’application de flux de redondances peut aider à réduire la probabilité qu’une erreur qui survient à une étape d’un processus se propage plus loin. Il est possible d’atteindre cet objectif en demandant à deux personnes de réaliser la même tâche de façon indépendante, comme vérifier la dose d’un médicament. Les ordinateurs peuvent faciliter la contre-vérification en alertant le professionnel en cas de dose incorrecte ou de médicament contre-indiqué.

Les politiques et règles : créer et respecter des politiques relatives à la sécurité des patients pour encourager les bonnes habitudes.

Les politiques et procédures visent à normaliser les soins et à promouvoir les bonnes pratiques. Elles réduisent les variations inutiles dans les soins, ce qui favorise la sécurité des patients en atténuant, par exemple, l’impact que peut avoir la composition d’une équipe sur le résultat des soins.

La formation : enseigner les principes importants aux membres de l’équipe.

La formation est essentielle, mais elle ne peut suffire à elle seule. Habituellement, les professionnels de la santé cherchent à améliorer la sécurité des patients par la formation et la modification des politiques et des protocoles au lieu de chercher à intégrer les fonctions de forçage, la normalisation, la simplification ou les contraintes pour remédier aux problèmes de qualité.

La formation est essentielle pour enseigner les principes fondamentaux si le nœud du problème est un manque de connaissance du nouvel outil ou du nouveau processus.¹³ Si le système et la culture ne favorisent pas l’adoption et le respect des changements par les professionnels, la formation est moins susceptible d’être bénéfique. Il est important de collaborer avec des experts en facteurs humains pour maximiser l’impact de la formation dans la promotion de la sécurité dans un contexte donné.

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