Retard dans le diagnostic d’un infarctus du myocarde

Résumé de l’activité

Ce scénario porte sur un infarctus du myocarde non décelé chez un homme d’âge moyen. Les questions d’approfondissement et les suggestions pédagogiques visent à aider les apprenantes et apprenants à reconnaître leurs propres biais ainsi que les risques associés à la planification d’un congé dans les cas où un diagnostic est flou.

Exemple de cas

Un homme de 55 ans qui se plaint d’une douleur à l’épaule droite se rend dans une clinique externe. Selon lui, la douleur est apparue quelques heures plus tôt alors qu’il transportait des boîtes lourdes à l’étage. Durant la consultation, il se plaint de  douleur et demande plusieurs fois qu’on lui prescrive des opioïdes. À l’examen, le médecin remarque que l’amplitude des mouvements de l’épaule droite est légèrement restreinte ainsi qu’une sensibilité de la paroi thoracique. Il examine ensuite la coiffe des rotateurs et pose un diagnostic d’une rupture partielle du sus-épineux. Il demande une consultation en physiothérapie et recommande au patient du repos et de prendre un analgésique en vente libre pour soulager la douleur. Le patient, qui a des antécédents de consommation abusive d’opioïdes, se met en colère lorsque le médecin lui explique la raison pour laquelle il refuse de prescrire un opioïde. Un rendez-vous de suivi est prévu dans trois semaines.

Deux jours plus tard, le patient arrive en ambulance à l’hôpital peu après minuit. Au triage, on indique dans le dossier : « Blessure à l’épaule droite il y a 2 jours. Demande un analgésique. » Après le triage, le patient est conduit dans une zone de soins non urgents, et aucun médecin ne l’évalue avant plusieurs heures. Un ECG finit par être réalisé et montre des anomalies évoquant un infarctus du myocarde subaigu. En dépit du traitement, le patient conserve des séquelles, soit une faible fraction d’éjection ventriculaire gauche et des limites fonctionnelles.

Questions d'approfondissement

1. Quels sont les biais ou les facteurs humains qui pourraient avoir contribué au retard dans le diagnostic?
2. Quelles stratégies peuvent permettre de contrer les biais?
3. Est-ce qu’un autre outil de raisonnement diagnostique, comme l’analyse FOAM, aurait pu aider le médecin à envisager d’autres diagnostics à la première visite du patient?
4. En quoi la consignation au dossier des diagnostics différentiels appuie-t-elle le processus diagnostique?
5. Discutez de l’importance de la tenue des dossiers, sur le plan médico-légal, dans les cas où le différentiel initial est large.
6. En général, quels types de renseignements doivent figurer dans les instructions préalables au congé qui sont transmises aux patients, et quel est le meilleur moyen de consigner au dossier les discussions à ce sujet?

Suggestions pédagogiques

Cet exemple de cas peut également être utilisé pour aborder les sujets trouvés dans Les bonnes pratiques de l'ACPM, « Système de santé : Facteurs humains » et « Médecin-patient : Prise de décision clinique ». Par exemple, en quoi la blessure à l’épaule du patient a-t-elle biaisé la décision clinique prise par le médecin d’urgence? Quels sont les autres facteurs propres aux patients dont le médecin d’urgence pourrait avoir tenu compte dans son diagnostic?

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