Diagnostic erroné aux urgences

Résumé de l’activité

Cet exemple de cas porte sur une issue fatale chez un homme chez qui ses symptômes sont attribués de façon erronée a un état d’intoxication. Les questions d’approfondissement et les suggestions pédagogiques visent à aider les apprenantes et apprenants à reconnaître les facteurs humains et les biais cognitifs qui peuvent mener à un diagnostic erroné aux urgences et à trouver des moyens de réduire l’influence de ces biais.

Exemple de cas

Peu après minuit, un homme de 32 ans qui prend un verre dans un bar est impliqué dans une bagarre avec d’autres clients. Il est frappé à la tête avec un objet lourd et il perd connaissance durant quatre minutes. Le personnel paramédical le conduit aux urgences de l’hôpital local; il présente une lacération occipitale importante. En raison d’un retard de transcription, le personnel des urgences n’a pas immédiatement accès au rapport du personnel paramédical dans lequel le mécanisme de blessure et la perte de conscience sont indiqués. 

À 2 h, le médecin d’urgence examine le patient. Il remarque que le patient sent l’alcool et qu’il présente des difficultés d’élocution. Après un interrogatoire serré, le patient finit par admettre avoir consommé beaucoup d’alcool et s’être battu avec un autre client. Il ne se rappelle pas de façon précise comment il a été blessé.  La plaie est suturée et une note d’intervention est versée au dossier. Le patient est placé dans un corridor pour le permettre de se rétablir avant de recevoir son congé en toute sécurité. Comme il crie et utilise un langage grossier, le personnel infirmier le place au bout du corridor pour éviter qu’il dérange les autres patients. 

Une heure plus tard, une étudiante en soins infirmiers examine le patient et indique dans le dossier qu’il dort et qu’il ne réagit qu’aux stimuli douloureux. Elle ne fait pas part de ses observations au médecin d’urgence, car elle juge que le tableau clinique correspond à celui d’une intoxication par l’alcool. Aucune autre surveillance continue ou évaluation des signes vitaux n’est demandée.  Le médecin d’urgence ne revoit pas les notes du personnel infirmier et ne réexamine pas le patient durant la nuit. 

Le matin suivant, on examine à nouveau le patient, alors inconscient. Il meurt des séquelles d’une hémorragie intracrânienne.

Questions d'approfondissement

1. Quels sont les facteurs humains qui ont contribué à cet incident lié à la sécurité d’un patient (ou, au Québec, accident)?
2. Quelles sont les défaillances du système qui ont contribué à cet incident lié à la sécurité d’un patient (ou, au Québec, accident)?
3. Dans ce cas, quels sont les biais cognitifs qui peuvent avoir influencé les décisions de chaque membre de l’équipe de soins?

Suggestions pédagogiques

Cet exemple de cas peut également être utilisé pour aborder les sujets trouvés dans Les bonnes pratiques de l’ACPM, « Médecin-patient : Divulgation des incident liés à la sécurité du patient », « Système de santé : Facteurs humains » et « Système de santé : Amélioration de la qualité – Sécurité des patients ».

AVIS : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins générales. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique, et n’ont pas pour objet d’établir une « norme de pratique » à l’intention des personnes exerçant une profession de la santé au Canada. L’emploi que vous faites des ressources éducatives de l’ACPM est visé par ce qui précède et l’avis de non-responsabilité de l’ACPM dans son intégralité, « Contrat d’utilisation de l’ACPM ».