En bref
- Revoir les éléments clés du dossier médical avant d’établir un diagnostic.
- Soutenir la continuité des soins, entre autres, en consignant des notes dans le dossier médical de chaque personne concernant sa visite.
- Connaître les processus établis à la clinique pour le suivi des soins, les respecter et les communiquer au personnel. Si les processus ne sont pas robustes, en informer la direction.
- Lorsque des personnes qui nous consultent n’ont pas de prestataire de soins primaires, envisager de travailler avec d’autres médecins de la clinique pour assurer le suivi et la prise en charge de celles qui sont atteintes de maladies chroniques.
- Reconnaître que la norme de pratique en clinique sans rendez-vous est la même que celle de tout autre contexte clinique.
Cliniques sans rendez-vous et demande de soins primaires
Bien que les cliniques sans rendez-vous soient destinées aux soins ponctuels, la conjoncture où les ressources sont limitées force un grand nombre de personnes à compter sur ce type de cliniques pour obtenir des soins primaires. Tous les Collèges exigent que les médecins travaillant dans des cliniques sans rendez-vous assurent un suivi approprié de toutes les analyses ou demandes de consultation effectuées en lien avec le problème médical présenté par la personne qui les consulte. Certains s’attendent aussi à ce que les médecins prodiguent des soins supplémentaires et continus aux personnes qui n’ont pas de prestataire de soins primaires et qui fréquentent régulièrement la même clinique sans rendez-vous.
Communication au sein de l’équipe de soins
Il peut être difficile pour les médecins des cliniques sans rendez-vous d’assurer une communication claire entre les membres de l’équipe, surtout lorsque les personnes qui consultent nécessitent des soins continus ou un suivi et qu’elles n’ont pas de médecin de soins primaires.
Exemple de cas : Un médecin demeure injoignable après avoir prescrit un médicament potentiellement contre-indiqué
Une patiente âgée ayant une toux persistante se présente dans une clinique sans rendez-vous. Elle est apyrétique, mais l’auscultation du thorax révèle des râles crépitants bilatéraux. Après avoir pris connaissance de la liste des médicaments de la patiente, le médecin prescrit de l’azithromycine, puisqu’il soupçonne une pneumonie, ainsi qu’une radiographie des poumons pour confirmer le diagnostic. Dès que la pharmacienne reçoit l’ordonnance, elle s’inquiète que le traitement puisse être contre-indiqué en raison du médicament antiarythmique que prend la patiente; elle tente donc de joindre le médecin prescripteur.
Cependant, le médecin, qui travaille à temps partiel à la clinique, ne peut être joint au téléphone. La pharmacienne ne délivre pas l’antibiotique et avise la patiente de faire le suivi auprès de son médecin de famille.
Plusieurs jours plus tard, ignorant que l’antibiotique n’a pas été délivré, le médecin de la clinique sans rendez-vous demande au personnel d’informer la patiente que la radiographie a confirmé la présence d’une pneumonie.
Par la suite, la patiente voit son médecin de famille qui lui prescrit un antibiotique approprié. La patiente dépose une plainte auprès du Collège alléguant que le médecin de la clinique sans rendez-vous lui a prescrit un médicament contre-indiqué et qu’il n’a entrepris aucune autre démarche pour prescrire un autre médicament ni pour répondre à la pharmacie.
Qu’a dit le Collège?
Le comité du Collège reconnaît qu’à la suite de la plainte, le médecin a volontairement pris des mesures en vue d’être plus disponible pour les autres membres de l’équipe de santé. Le comité s’est dit préoccupé par le fait que le médecin, qui avait prescrit le médicament contre-indiqué pouvant poser un risque important pour la patiente, n’était pas joignable pour corriger la situation. Le Collège a conseillé au médecin de se tenir davantage à la disposition des autres membres de l’équipe de santé.
Stratégies d’atténuation des risques
- Informer le personnel de la clinique des personnes à aviser lorsque des appels téléphoniques sont reçus de personnes traitées ou de prestataires de soins. Répondre en temps opportun lorsque quelqu’un communique avec vous.
- Toujours consigner dans le dossier médical la rencontre avec une personne que vous soignez, fournir la justification du plan de traitement et faciliter la continuité des soins.
- Préconiser des processus et procédures robustes à la clinique sans rendez-vous afin de garantir que quelqu’un répondra aux questions d’autres prestataires de soins en temps opportun lorsque la ou le médecin responsable des soins n’est pas joignable ou ne travaille plus à la clinique.
Gestion des examens diagnostiques
Il se peut que les procédés entourant la demande, la revue et le suivi des examens diagnostiques et des analyses de laboratoire ne soient pas clairs pour les médecins, puisque les politiques et les procédures varient d’une clinique sans rendez-vous à l’autre. Les médecins sont responsables de veiller à ce que des procédures soient en place pour assurer la gestion adéquate des demandes d’examens diagnostiques et des résultats de laboratoire, et ce, même si leur travail n’est qu’à temps partiel ou à contrat dans ce genre d’établissement.
Une personne nécessitant des soins qui n’a pas de médecin de famille doit faire renouveler une ordonnance
Une personne de 58 ans se présente dans une clinique sans rendez-vous. Elle vient d’emménager en ville, n’arrive pas à trouver de médecin de famille et son état de santé n’a pas été évalué depuis près d’un an.
Elle est atteinte de diabète non insulinodépendant, d’hypertension et de néphropathie chronique. Sa médication comprend des hypoglycémiants par voie orale et un inhibiteur calcique pour contrôler son hypertension. Bien qu’elle soit asymptomatique, sa pression artérielle est de 180/100. Elle demande au médecin qui la reçoit de renouveler son ordonnance.
Celui-ci accepte de renouveler les hypoglycémiants et l’inhibiteur calcique, mais étant donné que la personne souffre d’hypertension et dans le souci de protéger la fonction rénale, il ajoute un inhibiteur ECA. Le médecin lui remet une demande d’examen de laboratoire et l’invite à prendre un rendez-vous de suivi dans quelques semaines pour revoir sa pression artérielle et les résultats de ses analyses.
Il part ensuite en vacances pendant deux semaines. À son retour, il apprend que cette personne est allée faire les analyses de laboratoire le lendemain de son rendez-vous. Les résultats démontrent un taux de créatinine élevé de 268 micromoles/l et un taux de potassium de 5,4 micromoles/l. Toutefois, ces résultats ont été laissés à l’attention du médecin et aucune autre mesure n’a été prise. Huit jours après avoir vu le médecin, la personne est admise à l’hôpital en raison d’une hyperkaliémie grave.
Elle dépose une plainte au Collège, alléguant que le médecin aurait dû faire preuve de prudence en prescrivant des médicaments sans avoir obtenu les résultats d’analyses de laboratoire au préalable.
Qu’a dit le Collège?
Le comité du Collège a noté que le médecin aurait pu rédiger une ordonnance très courte et demander à la personne de se soumettre à un examen clinique plus tôt, étant donné le manque d’information de base. Le comité a suggéré que le médecin aurait pu demander d’obtenir les dossiers de la personne auprès des prestataires de soins qui l’avaient traitée par le passé.
Le Collège a noté que le médecin aurait également pu retarder l’ajout d’un nouveau médicament tant que les analyses préalables n’avaient pas été effectuées. S’il fallait agir de manière urgente sans attendre les analyses, le médecin aurait pu demander clairement à la personne qu’il soignait de prendre un rendez-vous de suivi rapidement.
Le comité a conseillé au médecin de s’assurer d’informer ses collègues que des résultats d’examen étaient attendus et qu’ils pouvaient nécessiter que des ajustements soient apportés rapidement au plan de traitement avant de s’absenter.
Stratégies d’atténuation des risques
- Vérifier l’établissement de protocoles adéquats pour assurer l’efficacité de la demande d’investigations, leur gestion et leur suivi. Si de tels protocoles ne sont pas établis, préconiser leur mise en œuvre.
- Dans le dossier médical, consigner clairement le plan de traitement proposé et tout changement qui pourrait être exigé une fois les résultats d’examen reçus.
- Tenter d’obtenir de l’information auprès de prestataires ayant prodigué des soins à la personne par le passé ou encore en interrogeant des systèmes d’information sur la santé provinciaux ou territoriaux (p. ex. répertoires de résultats d’analyses de laboratoire) lorsque ces renseignements sont importants pour la prise de décisions cliniques. Le consentement sur la transmission d’information entre les médecins qui font partie du cercle de soins est en général implicite. Toutefois, il est bon de faire savoir à la personne qui vous consulte de votre intention de contacter d’autres médecins de son cercle de soins, car elle pourrait s’y opposer.
Examen du travail délégué
Les cliniques sans rendez-vous facilitent les visites le même jour; toutefois, elles peuvent parfois présenter des défis en ce qui a trait à la qualité des soins (p. ex. lorsqu’on n’a jamais vu la personne qui nous consulte et que cette dernière présente plusieurs maladies concomitantes). Ces cliniques peuvent aussi augmenter l’efficience en déléguant des tâches à d’autres membres du personnel, comme demander au personnel infirmier ou à une adjointe ou un adjoint médical d’obtenir l’anamnèse de la personne. Cependant, les médecins qui ne revoient pas l’anamnèse risquent de fonder leur jugement sur des renseignements incomplets.
Exemple de cas : Une médecin n’examine pas une masse au sein
Une jeune femme se présente à une clinique sans rendez-vous en raison de palpitations qui ont augmenté en sévérité et en fréquence. Lors de l’entrevue initiale, elle explique à l’infirmière qu’elle se sent aussi fatiguée, qu’elle a de la difficulté à respirer et qu’elle a noté la présence d’une masse fluctuante au sein droit. Plus tard, la femme décrit les mêmes symptômes à la médecin, à l’exception de la masse.
La médecin ne lit pas les notes de l’infirmière qui avait consigné la présence de celle-ci. Comme la patiente s’apprête à partir, elle demande l’avis de la médecin au sujet de la masse. La médecin n’examine pas la patiente, mais lui dit qu’il s’agit probablement d’un kyste. Elle lui conseille de revenir à la clinique si celui-ci change de taille ou devient douloureux. Plusieurs mois plus tard, on diagnostique un cancer du sein de stade II et la patiente subit une mastectomie partielle, de la chimiothérapie et de la radiothérapie.
Qu’a dit le Collège?
Le Collège a critiqué la médecin pour ne pas avoir examiné le sein de la patiente. Il a aussi fait remarquer que la médecin avait trop de consultations par quart de travail. Le Collège a exigé qu’elle signe une entente limitant le nombre de consultations par quart de travail et qu’elle suive un cours sur la lecture des notes et la tenue des dossiers.
Stratégies d’atténuation des risques
- Revoir tous les éléments clés du dossier médical, par exemple, les notes du personnel infirmier, les signes vitaux, les notes antérieures pertinentes, les résultats d’examens et les rapports de consultation avant de poser un diagnostic.
- Fournir des instructions claires à la personne qui consulte et consigner cette discussion. Ces renseignements devraient lui permettre de comprendre le diagnostic et de reconnaître les signes et symptômes pouvant indiquer que la maladie évolue ou qu’il pourrait s’agir d’un autre diagnostic. Ces instructions devraient aussi refléter l’importance du suivi et préciser qui joindre pour effectuer celui-ci.
- Inciter les personnes qui consultent à revenir à la clinique sans rendez-vous ou à faire le suivi auprès de leur médecin de famille, le cas échéant, pour tout problème n’ayant pas été adéquatement abordé lors de la visite.
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