Le soin apporté à vos notes : l’importance du choix des mots dans les dossiers et les rapports médicaux

En bref

• Les dossiers médicaux peuvent être consultés par d’autres prestataires de soins, par les personnes traitées, par des juristes et par des compagnies d’assurance.
• Lorsque vous décrivez les personnes que vous soignez et que vous consignez les motifs d’une consultation, demandez-vous si vous employez un langage réfléchi et respectueux.
• Il est important d’énoncer des faits connus en évitant les termes qui pourraient être offensants pour les personnes traitées ou quiconque consulterait le dossier, et de décrire les problèmes de façon empathique et exempte de jugement.
• En ce qui concerne les demandes de prestation d’invalidité ou les questions relatives au divorce et aux arrangements parentaux, les faits concernant l’état de la personne traitée doivent être énoncés avec objectivité en évitant les opinions personnelles et les conjectures.

Réfléchir aux termes employés

Il peut arriver que les mots figurant dans un dossier ou un rapport médical aient des répercussions inattendues. Par exemple :

• Une patiente demande un certificat médical pour s’absenter du travail. Visiblement désemparée, elle vous raconte ses problèmes avec sa gestionnaire. Vous rédigez le certificat médical et précisez que la personne souffre de stress en raison de problèmes au travail et de « harcèlement de la part de sa gestionnaire ». La patiente remet le certificat à son employeur, qui le montre à la gestionnaire. Celle-ci dépose une plainte auprès du Collège.
• Un patient vous parle de sa consommation régulière d’alcool et de drogue. Comme il envisage déménager dans une autre province, il demande une copie de ses dossiers médicaux. Lorsqu’il les reçoit, il constate que vous le décrivez comme un fêtard. Il dépose une plainte auprès du Collège.

Un document, de nombreuses utilisations

Dans chaque province et territoire, les politiques du Collège, les lois et les règlements définissent les obligations des médecins à l’égard de la tenue des dossiers, notamment le type de renseignements devant y figurer et la lisibilité de l’information.

L’accès aux dossiers médicaux n’est pas uniquement réservé aux prestataires de soins. En général, toute personne a le droit de consulter son dossier médical et d’en obtenir une copie (que ce soit en soumettant une demande au prestataire de soins ou par l’intermédiaire d’un portail destiné à la patientèle). Des tiers, par exemple des juristes ou des compagnies d’assurance, peuvent également demander d’y avoir accès. Avec le consentement de la patiente ou du patient ou une autre autorisation légale, les médecins peuvent leur remettre des copies d’un dossier médical.

Le choix des mots et le ton

Les médecins peuvent utiliser diverses méthodes et présentations (p. ex. SOAP : Subjectif, Objectif, Analyse, Plan) pour s’assurer d’une rédaction suffisamment détaillée et normalisée dans la tenue de leurs dossiers. Bien que de telles approches puissent être utiles, il importe de choisir le ton approprié et les bons mots.

Lorsque vous décrivez une personne, demandez-vous si les termes employés peuvent être offensants pour elle ou quiconque consulte le dossier. Utilisez un langage empathique et exempt de jugement dans votre description des différents enjeux.

• N’énoncez que les faits connus et faites preuve de délicatesse lorsque vous consignez certaines caractéristiques comme l’âge, le genre, l’origine ethnique, la religion, l’orientation sexuelle ou l’identité de genre.
• Évitez les descriptions subjectives de l’apparence d’une personne (jolie, tout en jambes) et les commentaires inappropriés au sujet de son poids (ronde, potelée). Un tel langage peut être considéré discriminatoire et dissuader les gens d’obtenir des soins.
• Il importe de ne pas stigmatiser la personne soignée en la réduisant à une caractéristique en particulier. Par exemple, on peut dire :
  • personne à mobilité réduite (et non une handicapée);
  • personne qui consomme de la cocaïne (et non une cocaïnomane);
  • personne ayant un trouble lié à la consommation d’alcool (et non une alcoolique).
• Utilisez les guillemets lorsque vous reprenez textuellement les paroles des personnes soignées ou d’autres personnes.
• Respectez les souhaits exprimés par les personnes traitées et utilisez les pronoms appropriés selon leur identité de genre.

Demandes de prestations d’invalidité et questions relatives au divorce et aux arrangements parentaux

Les médecins fournissent des avis écrits dans de nombreuses situations, dont les demandes de prestations d’invalidité et les questions relatives au divorce ou aux arrangements parentaux (garde et accès).

Dans les cas de demandes de prestations d’invalidité, les personnes soignées peuvent se sentir frustrées par leur compagnie d’assurance ou leur employeur et se tourner vers vous pour obtenir de l’aide. Leur frustration peut s’accroître si elles estiment que votre lettre ne fournit pas suffisamment de renseignements ou n’appuie pas leur demande. Expliquez-leur la portée et la nature des renseignements qui peuvent figurer dans cette lettre.

• Les spécialistes en estimation de réclamations ont besoin de renseignements factuels sur l’état de la personne, alors que l’employeur peut simplement avoir besoin de savoir si elle est apte ou non à travailler. Cherchez à clarifier les besoins du tiers en matière d’information. Énoncez les faits concernant l’état de la patiente ou du patient avec objectivité, et évitez d’émettre des opinions personnelles ou de vous livrer à des conjectures.

Lorsqu’il s’agit de questions de divorce ou d’arrangements parentaux, les renseignements sont habituellement fournis aux médecins par l’un des conjoints ou l’un des parents.

• Lorsque vous consignez des conversations dans le contexte d’un divorce ou d’une question d’arrangement parental, indiquez la source de l’information pour veiller à ce que vos notes demeurent objectives. Limitez vos opinions à votre domaine d’expertise médicale, surtout lorsqu’il est question d’aptitudes parentales ou de choix en matière d’éducation.

Changement au contenu d’un dossier médical

Si vous devez modifier une note dans un dossier médical, assurez-vous de connaître la réglementation en vigueur ainsi que les lignes directrices publiées par le Collège de votre province ou territoire. Vous ne pouvez corriger que vos notes au dossier pour les rendre plus claires et plus précises. Ces modifications devront porter la date et la signature de la personne ayant rédigé la note ou être authentifiées électroniquement, tandis que la note originale demeure intacte.

Évitez de modifier des renseignements ou d’ajouter des précisions dans une note après avoir appris que vous faites l’objet d’une plainte au Collège ou d’une action en justice. Communiquez avec l’ACPM pour toute question concernant l’apport de modifications au contenu d’un dossier médical.

Suggestions de lecture

• Rapports des médecins responsables du suivi des soins et d’évaluations médicales indépendantes
• Le saviez-vous? Pour remettre des dossiers médicaux à des juristes, une autorisation est requise
• Le dossier médical : un document juridique – Peut-on le corriger?
• Bonnes pratiques de l’ACPM : Tenue des dossiers

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