La continuité des soins, ou les soins interreliés et coordonnés dont bénéficient les patients lorsqu’ils passent d’un professionnel de la santé à un autre au sein du système de soins de santé,1 est essentielle à la prestation de soins médicaux sécuritaires et efficaces. Les médecins n’en sont pas les seuls responsables : la participation du patient favorise également cet aspect crucial des soins médicaux.
Obligations professionnelles
Tous les organismes de réglementation de la médecine (Collèges) disposent de politiques qui définissent les exigences en matière de continuité des soins, y compris la disponibilité et la responsabilité de garde des médecins, la gestion des examens, les transferts de soins et les enjeux spécifiques liés au travail dans les cliniques sans rendez-vous.2
Si les exigences varient d’un Collège à l’autre, elles ciblent généralement des éléments des soins qui relèvent des médecins. Les Collèges reconnaissent que différents professionnels de la santé participent généralement aux soins prodigués aux patients, et que plusieurs facteurs liés au système influent sur la continuité des soins.
Comme les soins virtuels sont de plus en plus accessibles et qu’ils constituent maintenant un modèle de soins courant au Canada, les Collèges continuent d’actualiser leurs politiques sur la prestation des soins selon différentes méthodes.3 Il est également reconnu que des infrastructures technologiques à jour (p. ex. les dossiers médicaux électroniques à l’échelle provinciale) favorisent la prestation des soins par différents professionnels de la santé.
Étude de cas : perte d’une demande de consultation
Une femme de 62 ans atteinte d’une maladie pulmonaire obstructive chronique est suivie par son médecin de famille. Après une détérioration des symptômes, le médecin de famille rédige une demande de consultation en pneumologie, évoquant des changements cliniques. Le pneumologue demande une tomodensitométrie ainsi que des tests de la fonction pulmonaire. Les résultats ne révèlent rien de particulier, mis à part une légère détérioration de la fonction pulmonaire. La patiente doit rencontrer à nouveau le pneumologue dans un an.
Moins de six mois après son premier rendez-vous chez le pneumologue, la patiente présente une évolution importante des symptômes, et son médecin de famille rédige une nouvelle demande de consultation en pneumologie. Cette demande est toutefois égarée, et le médecin de famille omet d’effectuer un suivi afin de vérifier si la patiente a bel et bien rencontré le pneumologue.
Au moment de la visite de suivi prévue, un an plus tard, le pneumologue réalise une bronchoscopie qui révèle la présence d’un cancer du poumon à petites cellules. La patiente dépose une plainte auprès du Collège contre le médecin de famille.
Après un examen, le Collège admoneste le médecin de famille au sujet de sa tenue de dossiers inadéquate et de l’omission d’effectuer un suivi après des demandes de consultation importantes. Même s’il est impossible de déterminer si le retard de consultation a pu nuire au pronostic à long terme de la patiente, le Collège en vient à la conclusion que la tumeur aurait peut-être répondu à un traitement précoce.
Gestion des examens et des demandes de consultation
Comme le démontre cette étude de cas, la mise en place d’un système organisé de tenue de dossiers est essentielle. Les tribunaux ont déterminé que tout médecin qui soumet une demande d’examen doit disposer d’un système lui permettant de s’assurer, dans une mesure raisonnable, que les demandes de consultation et les résultats sont bel et bien reçus, puis transmis aux patients en temps opportun.
Il est important d’encourager un dialogue ouvert avec les patients au sujet des examens, qu’il s’agisse de la demande, du repérage ou du suivi. Par exemple, il faut expliquer aux patients les raisons pour lesquelles un examen est important et les encourager à effectuer un suivi en cas d’inquiétude. Les patients croient souvent à tort que s’ils n’ont pas de nouvelles, c’est que les nouvelles sont bonnes. C’est pourquoi il faut les encourager à effectuer un suivi lorsque leur médecin traitant ne communique pas avec eux après une période déterminée.
Transfert des soins
Il arrive que les soins d’un patient doivent être transférés à un autre médecin, par exemple à la fin d’un quart de travail ou encore lorsqu’un médecin cesse d’assurer les soins du patient, qu’il l’oriente vers un spécialiste ou qu’il lui accorde son congé de l’hôpital. Si ce transfert n’est pas géré adéquatement, la continuité des soins peut être perturbée.
La communication est essentielle au transfert des soins. Les patients ont le droit de savoir qui participera à leurs soins, et les médecins sont responsables de les renseigner à ce sujet. À l’hôpital ou dans un établissement, les soins doivent également être coordonnés parmi les membres de l’équipe soignante du patient, et on doit notamment confirmer qui en sera le principal responsable. Lorsque les soins d’un patient sont transférés à un médecin de première ligne de la communauté, à des fins de suivi, les médecins doivent prendre toutes les mesures raisonnables pour confirmer que le patient dispose d’un médecin de famille ou d’un médecin de première ligne.
Sommaires de congé
Pour de plus amples renseignements sur le sommaire de congé, voir la section « Tenue des dossiers » des Bonnes pratiques de l’ACPM (sous « Éléments à consigner dans le sommaire de congé »).
En ce qui concerne les patients hospitalisés, il est important de remplir et de transmettre les sommaires de congé en temps opportun afin de communiquer toute l’information sur les soins d’un patient aux professionnels de la santé qui assurent le suivi et qui font partie du cercle de soins. Dans les cliniques ou les cabinets privés, certains obstacles peuvent entraver les demandes de consultation auprès de spécialistes ou le transfert des soins. La plupart des Collèges ont des exigences quant à la quantité minimale d’information devant figurer dans les demandes et les rapports de consultation.4 Certains Collèges imposent également des délais spécifiques pour répondre aux demandes de consultation5 et pour transmettre toute l’information relative aux rendez-vous directement aux patients.6
Disponibilité et responsabilité de garde
Les médecins ont l’obligation de s’assurer que les patients reçoivent des soins appropriés lorsqu’ils ne sont pas disponibles, même si on reconnaît qu’il est difficile d’assurer une garde continue dans certaines régions.
Les médecins doivent également connaître les exigences de leur Collège en ce qui concerne la disponibilité et la responsabilité de garde. Si certains Collèges exigent que les médecins offrent ou organisent un service de garde continu à l’extérieur des heures normales de bureau,7 d’autres limitent leurs exigences et leur demandent simplement d’indiquer aux patients à quel endroit et à quel moment ils peuvent obtenir des soins appropriés à l’extérieur des heures normales de bureau.8
En bref
- Soyez au fait des exigences de votre Collège en matière de continuité des soins.
- Encouragez les patients à participer à leurs soins, et communiquez ouvertement avec les autres professionnels de la santé pour limiter le risque de perturbation dans la continuité des soins.
- Élaborez et mettez en place des systèmes procéduraux rigoureux qui facilitent la coordination des soins parmi les professionnels de la santé, plus particulièrement en ce qui concerne la gestion des examens et des demandes de consultation, les transferts de patients ainsi que la disponibilité et la responsabilité de garde des médecins.
Références
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College of Physicians and Surgeons of Ontario, and Citizen Advisory Group. Continuity of Care: Guide for Patients and Caregivers [cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpso.on.ca/admin/CPSO/media/Documents/public/public-information/coc-guide/coc-guide-patients-caregivers.pdf
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Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario. Continuity of Care – Approved Policies [cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpso.on.ca/Physicians/Policies-Guidance/Policies/Continuity;
College of Physicians and Surgeons of Newfoundland and Labrador. Standard of Practice: Continuity of Care 2021 [cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpsnl.ca/web/files/2021-03-17%20-%20Continuity%20of%20Care%20(2021)%20-%20SoP.pdf;
College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan. Policy - Medical Practice Coverage [cité mai 2021]. Disponible : https://www.cps.sk.ca/imis/CPSS/Legislation__ByLaws__Policies_and_Guidelines/Legislation_Content/Policies_and_Guidelines_Content/Medical_Practice_Coverage.aspx;
College of Physicians and Surgeons of British Columbia. Practice Standard: Care Coverage Outside Regular Office Hours [révisé le 25 février 2021; cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpsbc.ca/files/pdf/PSG-Care-Coverage-Outside-Regular-Office-Hours.pdf
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Association médicale canadienne. Rapport du groupe de travail sur les soins virtuels [février 2020; cité en mai 2021]. Disponible : https://policybase.cma.ca/fr/viewer?file=%2fdocuments%2fPolicyPDF%2fPD20-07F.pdf#phrase=false
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Par exemple, College of Physicians and Surgeons of Newfoundland and Labrador. Standard of Practice: Continuity of Care 2021 [cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpsnl.ca/web/files/2021-03-17%20-%20Continuity%20of%20Care%20(2021)%20-%20SoP.pdf.
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Par exemple, Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario. Policy: Transitions in Care [septembre 2019; cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpso.on.ca/Physicians/Policies-Guidance/Policies/Transitions-in-Care
College of Physicians and Surgeons of Alberta. Standard of Practice: Referral Consultation [mis à jour en janvier 2017; cité en mai 2021]. Disponible : https://cpsa.ca/physicians/standards-of-practice/referral-consultation/
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Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario. Policy: Transitions in Care [septembre 2019; cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpso.on.ca/Physicians/Policies-Guidance/Policies/Transitions-in-Care
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Far exemple, College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan. Policy – Medical Practice Coverage [cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cps.sk.ca/imis/CPSS/Legislation__ByLaws__Policies_and_Guidelines/Legislation_Content/Policies_and_Guidelines_Content/Medical_Practice_Coverage.aspx;
College of Physicians and Surgeons of British Columbia. Practice Standard: Care Coverage Outside Regular Office Hours [mis à jour le 25 février 2021; cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpsbc.ca/files/pdf/PSG-Care-Coverage-Outside-Regular-Office-Hours.pdf;
College of Physicians and Surgeons of Alberta. Standard of Practice: Continuity of Care [mis à jour le 11 juin 2015; cité en mai 2021]. Disponible : https://cpsa.ca/physicians/standards-of-practice/continuity-of-care/
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Par exemple, College of Physicians and Surgeons of Ontario. Policy: Availability and Coverage [septembre 2019; cité en mai 2021]. Disponible : https://www.cpso.on.ca/Physicians/Policies-Guidance/Policies/Availability-and-Coverage
