Ajout de notes cliniques
Emploi de modèles
En général, les systèmes de dossiers électroniques contiennent des modèles qui aident les médecins à normaliser la présentation de l’information et à épargner du temps. Cependant, ces modèles peuvent dépersonnaliser, dans une certaine mesure, les notes cliniques et ainsi altérer leur crédibilité.
- Au moment de rédiger des notes cliniques, il faut chercher à démontrer l’approche personnalisée qui est adoptée à l’égard des soins.
- Il ne faut consigner au dossier que les renseignements factuels ayant fait l’objet de discussions ainsi que les mesures prises, et éviter de cocher toutes les cases puisque certains renseignements pourraient ne pas s’appliquer.
- On doit porter attention aux champs préremplis et s’assurer d’utiliser les bons modèles.
- S’il y a lieu, on peut rédiger des notes en texte libre pour adapter le contenu à chaque personne.
Corrections et modifications
Les médecins ont la responsabilité de répondre aux demandes de correction ou de modification de dossiers électroniques soumises par leurs patientes et patients. Ils ont en général le droit de refuser les demandes de correction d’opinions ou de renseignements médicaux nécessaires à des fins cliniques. La décision d’accepter ou de refuser les changements demandés doit être prise en fonction de chaque cas et dans le respect de toutes les lois et toutes les exigences des Collèges applicables en matière de protection des renseignements personnels.
Les médecins ont aussi un devoir général de corriger un renseignement inexact dans le dossier d’une personne, notamment si ce renseignement est essentiel à son traitement. Les médecins qui se rendent compte qu’un dossier électronique contient de l’information cliniquement significative périmée, incomplète ou inexacte doivent user de prudence et en aviser immédiatement les autres personnes y ayant accès afin de ne pas compromettre le traitement. Il leur faut ensuite tenter de corriger dès que possible l’information erronée. Les lois de protection des renseignements personnels exigent en général que les dépositaires qui corrigent des dossiers avisent les personnes à qui l’information pertinente a été divulguée.
Si des médecins croient qu’un dossier doit être corrigé, la modification doit être faite dès que possible et conformément aux exigences pertinentes du Collège. La modification ne devrait pas éclipser ou effacer l’entrée originale. Les modifications peuvent habituellement être faites à l’aide d’un addenda ou d’une biffure électronique. La date, l’heure et les initiales (ou la signature électronique) de la personne apportant la modification devraient figurer au dossier électronique. Une fonction de suivi des modifications peut être utilisée. Si cette fonction n’est pas offerte, un addenda devrait, si possible, être inséré dans le dossier, de préférence à côté de l’entrée originale, expliquant quel changement est nécessaire.
